lunes, 23 de diciembre de 2013

Hemos leido en ... bioética: Nuevo Código de Ética de Enfermeria en Cataluña



Recientemente se ha publicado una revisión del “Código de Ética  de las enfermeras y enfermeros de Cataluña.”

El objetivo era revisar el anterior código elaborado hace 27  años y que con a transformación que ha sufrido la sociedad en las últimas décadas precisaba una actualización.

Creo que ademas de ser un documento de interesante lectura y que sirve para recordar cuales deben ser nuestros compromisos básicos a la hora de ejercer nuestra profesión  es interesante destacar dos aspectos.

En primer lugar el proceso de elaboración, ya que tras la elaboración de un documento inicial por parte de un panel de expertos se abrió a todos los profesionales para que pudieran aportar sus diferentes puntos de vista. Es un aspecto muy interesante, ya que como nos dice la propia definición de código deontológico es un documento elaborado por los profesionales y aceptado por ellos como normas que regirán el ejercicio de su profesión y por ello es importante que todos sean participes de su elaboración, y no solo unos pocos expertos.

En segundo lugar me parece interesante destacar el cambio en su distribución, centrando los apartados en los valores de la profesión y a partir desarrollando las normas. Es un cambio de enfoque desde mi punto de vista acertado  y muy adecuado a los nuevos tiempos que vivimos

lunes, 16 de diciembre de 2013

INEM y el médico de Atención Primaria



En esta ocasión me gustaría plantear un caso real y reciente de la consulta pero por desgracia cada vez más frecuente.

Se trata de un paciente de mediana edad con múltiples patologías graves mal controladas  (por dejadez del propio paciente), sin trabajo desde hace años y con escasas posibilidades dada su situación y el estado del mercado laboral de conseguirlo.

Tras cuatro años en paro actualmente recibe la ayuda de algo más de cuatrocientos euros. Como condición para recibirla debe acudir todos los meses a las oficinas del INEM para firmar y confirmar así su situación. Al parecer, hace dos meses se le “olvidó” firmar y al acudir posteriormente a las oficinas del INEM, le explican que al no haber firmado en el periodo correspondiente, no cobrará ese mes, pero tampoco el resto de meses de la ayuda que tenia concedida durante un año y que además pierde la antigüedad acumulada por lo que tardará varios años en poder volver a cobrar ese tipo de ayudas. Así mismo el funcionario  correspondiente le explica al paciente, que si aporta una baja médica del periodo en el que tenía que haber firmado (doce días del mes de octubre) todo quedará solucionado y recuperará todos sus derechos.

Y aquí me encuentro al paciente en mi consulta, solicitándome una baja “falsa” ya que ese es el único ingreso de su familia con mujer y dos hijos y mi negación supone que no tendrán dinero ni para comer. (”Acudiré a su consulta a pedirle dinero para comer cada mes”, me dice el paciente). Por supuesto no existe en la Historia Clínica ningún contacto en el periodo necesario que me permita justificar una enfermedad concreta en ese momento, aunque es de sobra conocido por mi parte que la situación general del paciente es mala.

No es el primer caso que acude a mi consulta en esta situación y es obvio que la legislación es muy clara en este sentido, pero ¿cual debe ser nuestra respuesta en este caso y similares?

Esperamos vuestros comentarios hasta una próxima entrada en la que intentaremos aportar alguna respuesta

lunes, 9 de diciembre de 2013

¿Que pedimos al final de la vida?

Nos ha llegado una muy interesante una carta  sobre la 
relación medico - paciente al final de la vida,que nos 
debe hacer reflexionar sobre nuestra actitud vital y 
profesional ante estas situaciones
 
 
 http://curaraveces.wordpress.com/2013/10/21/no-me-rehuyais-la-mirada/
 
 
 
 

lunes, 2 de diciembre de 2013

¿y esto qué es, hija mía?



Aquí me tenéis de nuevo, reflexionando sobre otra  Jornada de Bioética: “ Limitación de recursos y atención sanitaria. Derecho, economía y valores éticos. ¿Son compatibles? “.
Le cuento a mi padre que en ellas se respira algo distinto, algo que a él le gustaría….en la mayoría de las jornadas a las que asisto es difícil opinar (que no preguntar),  pero  eso no ocurre en las de Bioética,  el tiempo para preguntas suele convertirse  en un foro de opinión, que enriquece lo aportado por los ponentes, y eso es lo que ocurrió  el jueves pasado (20 de noviembre),  en las organizadas por el CBA Dpto. Clínico-Malvarrosa en la Facultad de Medicina de Valencia….felicito a los ponentes, expusieron sus argumentos  y los datos  correctísimamente y no era fácil en algunos temas, nos mantuvieron a  casi todos atentos y  hasta el final….y nos hicieron reflexionar sobre un RDL que impide atender a alguien del público si “no estuviera en regla” en la sanidad pública, sobre revisiones de minusvalías “a la baja” y situaciones de desprotección en dependencia “al alza” , sobre si tenemos derecho a la salud o a la protección de la misma y si este es un derecho “de peso” en nuestra Constitución, sobre el SNS  y como lo hacemos en algunas parcelas respecto a nuestros vecinos de Europa, sobre si los departamentos  de gestión privada han demostrado mejorar algo respecto a los públicos, e incluso sobre qué méritos precisan algunos “gestores” para gestionar…¡y todo esto en 4 horas!, tanta información puede resultar abrumadora, y más si se utilizan términos a los que no estamos acostumbrados, pero también enriquecedora….Estoy segura que mi padre se pregunta  qué tendrá que ver esto con la medicina mientras me pregunta  ¿y esto qué es,  hija mía?.... pues esto es el día a día le contesto, piensa que yo mañana  en mi consulta podría tener que decidir si atiendo o no a un paciente sin SIP, si cumplimento con o sin prisas  el documento médico-legal requerido para mantener o solicitar una minusvalía, si sigo o no en mi departamento de gestión pública o pido un traslado a uno de gestión privada, o si lo que quiero es gestionar algo y en ese caso, si es ético que lo haga si mi único mérito es pertenecer al partido político de turno....mi padre oye mal, pero entiende bien y sabe como yo, que para decidir deben primar  los  valores, nuestros valores. Yo pienso que en escenarios  más o menos convulsos,  consecuencia de la limitación de recursos sanitarios, la ética  pudiera ser parte de la solución….pero  esto sólo es una opinión.

América Pujades Aparicio
    Médico de Familia. Miembro Grupo Bioética SVMFIC

lunes, 25 de noviembre de 2013

Eutanasia en menores en Bélgica. Opiniones desde España



 Se ha producido en las últimas semanas un interesante intercambio dialéctico en el blog  medicosypacientes.com  de la Organización Médica Colegial sobre el debate en Bélgica de la legislación sobre la eutanasia y la posibilidad de su aplicación en menores. 

Tras una serie de tres entradas de  varios médicos de reconocido prestigio y que representan algunas de las más importantes sociedades en España relacionadas con la atención a pacientes al final de su vida los doctores Fernando Soler y Luis Montes expresaron su opinión en representación de la asociación AFDMD y han sido contestados a su vez por el presidente de la Comisión Central  Deontológica, el doctor Marcos Gómez Sancho.

Interesante debate con diferentes visiones sobre una cuestión tan polémica y del que os mostramos los resúmenes y sus correspondientes enlaces para profundizar



Presidente Comisión Central Deontológica: "La pendiente resbaladiza y la eutanasia infantil"

Diversos medios de comunicación se hicieron eco, recientemente, de la intención de Bélgica de ampliar la eutanasia a los menores de edad, abriéndose la posibilidad a un capítulo inédito en la regulación de esta práctica. "Medicos y Pacientes" ha recabado la opinión de expertos en esta materia, entre ellas la del presidente de la Comisión Central de Deontología Médica, el doctor Marcos Gómez Sancho, que nos ofrece a través de este artículo su visión sobre la iniciativa belga

Madrid, 25 de octubre 2013 (medicosypacientes.com)


Comité de Bioética de la AEP: "Hay que continuar implantando unidades de cuidados paliativos pediátricos y mejorar la formación en bioética de los pediatras"

Recientemente, se ha conocido, a través de medios de comunicación, la intención de Bélgica de ampliar la eutanasia a los menores de edad. "Medicos y Pacientes" ha recabado la opinión de expertos en esta materia, como la del Comité de Bioética de la Asociación Española de Pediatría, coordinado por la Dra. Carmen Martínez, que abogan por impulsar las unidades de cuidados paliativos y la formación de los pediatras en Bioética, para hacer frente a este tipo de situaciones

Madrid, 28 de octubre 2013 (medicosypacientes.com)
http://medicosypacientes.com/articulos/pediatria271013.html


Presidente SECPAL: "No convirtamos nuestro estado del bienestar en un Estado eugenésico, insolidario y economicista"

El presidente de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL), el doctor Álvaro Gándara, expone en este artículo su opinión sobre el planteamiento lanzado por Bélgica con respecto a la eutanasia en menores. El doctor Gándara aprovecha para instar a aque se adopten las medidas precisas para que "nuestro estado del bienestar no pase a convertirse en un Estado eugenésico, insolidario y economicista

Madrid, 29 de octubre 2013 (medicosypacientes.com)




Dres: Fernando Soler y Luis Montes: "A vueltas con la pendiente resbaladiza"

Los doctores Fernando Soler y Luis Montes, miembros de la Asociación Federal Derecho a Morir Dignamente (AFDMD), aportan en este artículo su punto de vista sobre la eutanasia en menores planteada en Bélgica, un tema que ha venido siendo abordado en "MedicosyPacientes", contando para ello con las opiniones de distintos expertos en la materia 

Madrid, 6 de noviembre 2013 (medicosypacientes.com)



Dr. Gómez Sancho: En respuesta al artículo "A vueltas con la pendiente resbaladiza", firmado por Luis Montes, Fernando Soler y otros

Sobre la intención de Bélgica de ampliar la eutanasia a los menores de edad, diversos expertos, como el presidente de la Comisión Central de Deontología de la OMC, expusieron sus opiniones y posturas a través de "MedicosyPacientes". El doctor Gómez Sancho responde, en esta ocasión, al artículo que sobre este tema firmaron los doctores Montes y Soler

Madrid, 14 de noviembre 2013 (medicosypacientes.com)
 

martes, 19 de noviembre de 2013

I Jornadas Dignidad y Justicia Social


Parémonos a pensar un momento cuán desamparada se puede encontrar una persona que ha salido de la cárcel tras cumplir su condena, si además esta persona tiene una enfermedad mental y, por si fuera poco, no cuenta con un adecuado apoyo familiar. Pues bien en el barrio donde trabajo, barrio de Nazaret de Valencia, hay una asociación que trata de ayudar a este tipo de personas. Se trata de la Asociación Àmbit, que lleva trabajando contra viento y marea, 20 años.
Precisamente para celebrar este merecido 20 aniversario, ha organizado unas jornadas que han titulado "Dignitat i Justicia Social" y que por su contenido parecen de gran interés para los lectores de este Blog. Están programadas 3 conferencias a cargo de 3 prestigiosas personalidades:
1- Manuela Carmena Castrillo, Magistrada Jubilada, que hablará sobre “Justicia justa / Prisiones dignas” el miércoles 20 de noviembre en el Colegio Mayor Rector Peset a las 18:30 h. Presentará: Joaquim Bosch GrauMagistrado. Portavoz de Jueces para la Democracia.
2- Manuel Gómez Beneyto. Presidente de la Comisión Nacional de Psiquiatría, hablará sobre “De internos a ciudadanos” el miércoles 27 de noviembre en el Colegio Mayor Rector Peset a las 18:30 h.  Presentará: Francisco Pérez Prieto. Coordinador Centro Salud Mental Malvarrosa.
3- Federico Mayor Zaragoza. Ex-director general de UNESCO, abordará el tema “La dignidad de la persona como fundamento de los derechos humanos y de ese otro mundo que anhelamos” el jueves 5 de diciembre en el Club Diario Levante a las 18:30 h. Presentará: José Manuel Gironés Guillem. Periodista. Director Centro UNESCO Valencia.
Más información en: http://asociacionambit.org/jornadas

¿No os parece que la Asociación Àmbit merece la difusión de sus actividades y nuestro apoyo?
Si podéis asistir, allí nos vemos.
Víctor J. Suberviola

lunes, 18 de noviembre de 2013

CUESTIONARIO DE REFLEXIÓN SOBRE NUESTRA ÉTICA PROFESIONAL





Nuestra compañera Vicenta nos recuerda que no está de más que de vez en cuando nos planteemos nuestra profesionalidad. Os propone que os respondais a las siguinetes preguntas:






  • ¿Cuál es tu actitud hacia las personas que solicitan tu servicio profesional, pacientes y familiares? ¿Crees que al recibirlos perciben que vas a atenderles como ellos esperan? ¿Se siente bien acogidos? ¿Suelen salir satisfechos de tu consulta?

  • ¿Respetas la confidencialidad? ¿Desvelas a familiares de tus pacientes datos íntimos o privados? ¿Eres cuidadoso/a con los comentarios que haces sobre tus pacientes con el resto del equipo o en tu ámbito privado?

  • ¿Distribuyes tu tiempo de forma justa entre los pacientes? ¿Das más al que más necesita o al que pide más? ¿o al que mejor te cae?

  • ¿Cómo te llevas con tus compañeros médicos? ¿Te comunicas con ellos? ¿Les respetas y te sientes respetado por ellos? ¿Compartís vuestras preocupaciones y vuestros conocimientos? ¿Hacéis sesiones clínicas? ¿Os reunís para organizaros?

  • ¿Cómo te relacionas con el personal de enfermería de tu equipo AP?

  • ¿Cuál es tu actitud hacia auxiliares de enfermería, administrativos/as, celadores/as?

  • ¿Cómo te comportas con el personal de limpieza, conductores de ambulancia...?

  • ¿Cómo ves a los otros especialistas?

  • ¿Cuál es tu actitud hacia los órganos directivos?

  • ¿Cómo crees que todas estas personas –pacientes, familiares, personal sanitario y no sanitario, directivos- te ven?:

    • Como una autoridad, como un/a compañero/a, como un/a experto/a, como un/a amigo/a, como una persona a su servicio.
    • Simpático/a, serio/a, agradable, antipático/a, distante, próximo, paternal, trabajador/a, vago/a, competente, incompetente.

    • ¿Estás conforme con esta imagen que crees que tienen de ti?

  • ¿Cumples tu horario? ¿Cuál es? ¿Por la mañana llegas  a tu centro de trabajo a la hora establecida? ¿A mediodía abandonas tu centro de trabajo a la hora establecida? 

    • Si no lo cumples ¿porqué?
    • Si lo cumples ¿cómo te sientes haciéndolo?
    • Si permaneces más tiempo del establecido ¿por qué? ¿Cómo te sientes?



 
  • ¿Crees que eres un/a buen/a profesional?

    ¿En qué consiste serlo para ti?

    ¿Dedicas un tiempo a tu formación? ¿Procuras estar al día?

    ¿Estás conforme con la relación que tienes con la industria farmacéutica y sus delegados? ¿Cómo influyen en tus prescripciones? ¿Contrastas su información con la de otros medios?

    En conclusión ¿estás conforme con tu forma de trabajar?, ¿te avergüenzas de algo? ¿Crees que puedes mejorar algún aspecto? Si es así ¡ánimo y a por ello!



martes, 12 de noviembre de 2013

JORNADA BIOÉTICA Limitación de recursos y atención sanitaria. Derecho, economía y valores éticos. ¿Son compatibles?

De nuevo, el Comité de Bioética Asistencial del Departamento de Salud Valencia Clínico / Malvarrosa, en colaboración con el Instituto Universitario de Investigación en Criminología y Ciencias Penales de la Universidad de Valencia, organiza una Jornada de Bioética. En realidad es una semi-jornada, puesto que es sólo una tarde. Me pregunto qué es lo que nos lleva a denominar jornada o jornadas a algunas actividades que en muchos casos no duran más de 2 a 4 horas. Aparte de esta reflexión, esta Jornada parece interesante por la importancia y actualidad de los temas que se presentan y que auguran un participativo y espero, rico debate. Lleva por título "Limitación de recursos y atención sanitaria. Derecho, economía y valores éticos. ¿Son compatibles?". Tiene un formato de dos mesas redondas en las que participarán, entre otros, dos médicos de familia de reconocido prestigio en la sanidad valenciana. Espero que puedan llegar a recomendaciones que contemplen los diferentes valores que entran en conflicto, o cuanto menos, aporten puntos de vista razonables que nos acerquen a las mejores y más éticas soluciones. Os adjuntamos el programa y la información de la convocatoria.

JORNADA BIOÉTICA
Limitación de recursos y atención sanitaria.
Derecho, economía y valores éticos.
¿Son compatibles?



FECHA: 21 de noviembre 2013 HORA: DE 16 A 20 HORAS

LUGAR :
Salón de Grados Facultat Medicina i Odontologia
Universitat de València Avinguda Blasco Ibañez nº 15 46010 Valencia

HORA: DE 16 A 20 HORAS

ORGANIZA:
Comité de Bioética Asistencial del Departamento Salud de Valencia, Clínico / Malva-Rosa (CBADSVCM)
Instituto Universitario de Investigación en Criminología y Ciencias Penales (ICCP).



PROGRAMA:
HORA: DE 16 A 20 HORAS
16 HORAS
Presentación de la Jornada
Profesora Carmen Tomás- Valiente Lanuza adscrita al ICCP
“Limitación de recursos y su repercusión en el acceso de toda la población a la atención sanitaria”
Dr. Antoni Bayon Rueda médico de Familia CS Trinitat, miembro del observatorio ODUSALUD y D. Daniel Plá Tormo presidente de FUNDISVAL; modera Dra. Amparo Gisbert Aguilar médica Hospital Clínico Universitario.
DESCANSO de 17 ,50 a 18 horas
“Limitación de recursos y sostenibilidad del sistema nacional de salud”.
D. Álvaro Bonet Plá, presidente de la SVMF i C, médico de familia del CS Salvador Pau; Reyes Marzal Raga, profesora de Derecho Administrativo de la Universidad de Valencia, y Guillermo Aranda Pardo, Jefe de Servicio de Régimen de personal de la GV; modera Dr. Víctor Suberviola Collados, médico del C.S. Nazaret.
Inscripción gratuita hasta completar aforo.
Confirmar asistencia en el correo electrónico cba_d05@gva.es




Víctor J. Suberviola.

jueves, 7 de noviembre de 2013

Muerte digna y eutanasia. ¿Son diferentes nuestras necesidades ante la muerte según cual sea nuestra nacionalidad?

En esta ocasión os proponemos comparar la legislación de diferentes paises situados a un lado y al otro del "charco" en relación con el proceso de morir de forma digna.

Desde España el paradigma es la  Ley 2/2010, de 8 de abril, de Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte.  de la Junta de Andalucia en la cual es de especial interes el preambulo en que explica con gran claridad todos los conceptos y motivaciones que se situan alrededor de un tema tan espinoso para algunos.

En Argentina O.D.-Nº 62/12 MODIFICACIÓN DE LA LEY QUE REGULA LOS DERECHOS DEL PACIENTE EN RELACIÓN CON LOS PROFESIONALES E INSTITUCIONES DE SALUD (Ley de muerte digna)

En Uruguay la legislación permite la figura del homicidio piadoso desde 1934, (Eutanasia y legislación en Uruguay)

Por otro lado os proponemos un enlace en el que resume la legislación sobre eutanasia vigente en otros paises europeos o estado americanos aqui.

Y ya para finalizar, aunque ha de ser leido con cuidado ya que es del año 2007 y algunas legislaciones han cambiado bastante desde entonces un Estudio de Derecho Comparado sobre la Eutanasia

Esperamos vuestros comentarios tanto desde España como desde América del Sur.


martes, 29 de octubre de 2013

OBJECIÓN DE CONCIENCIA "ACTIVA"

Tras varios meses de parón en cuanto a la publicación de nuevas entradas, que no en nuestro trabajo por la difusión de la bioética en Atención Primaria, retomamos el blog con una entrada animada por todas las leyes, algoritmos de prescripción y demás ordenes recibidas desde las diferentes consejerías y ministerios en los últimos meses y años que intentan regular de diferentes formas nuestra actividad laboral.

Nos encontramos con múltiples algoritmos de prescripción que regulan que medicamentos podemos utilizar y con que pacientes basándose en unos criterios que no son apoyados por la mayoría de colectivos médicos, mecanismos de "copago" que en ocasiones valoramos como poco solidarios e injustos y una última ley sobre la cobertura sanitaria a los inmigrantes que ha producido gran rechazo en la mayor parte del colectivo sanitario.

Desde algunas sociedades médicas se ha animado a sus miembros a objetar e incumplir esas normas y esto nos leva a querer aclarar ese concepto.

La objeción es un derecho fundamental, recogido en la constitución y al que todos podemos acogernos. Situaciones susceptibles de objeción son las siguientes:
  • Objeción al aborto.
  • A las intervenciones de reproducción humana (esterilización, contracepción y contragestación, fecundación asistida, embriología clínica).
  • El rechazo pacifista a colaborar con la medicina militar.
  • A practicar la eutanasia.
  • A colaborar en la ayuda médica al suicidio.
  • A ejecutar ciertos protocolos clínicos.
  • Órdenes de contenido económico o administrativo, impuestas por la autoridad sanitaria, si violentaran su conciencia y libertad o pudieran causar perjuicios o daño a los enfermos. 
Y es en este último caso en el que nos encontraríamos en estas situaciones. En estos casos estaríamos objetando de cumplir una norma impuesta debido a que imperativo moral nos obliga a prestar la  asistencia sanitaria  (nos obligan principios como la beneficencia y la no maleficencia). No es una objeción en el sentido habitual de no actuar, sino todo lo contrario, actuar aunque la norma nos lo impida, de ahí el calificativo de "activa".

En caso de querer objetar a estas normas lo que si que deberíamos hacer para que sea legal es transmitir nuestra decisión a nuestro coordinador y al Colegio de Médicos para que quede constancia, al igual que en los restantes casos de objeción. 

lunes, 24 de junio de 2013

Vacaciones estivales

Nos acercamos al verano y llega el momento de hacer una pausa. Es necesario descansar durante unos días para cargar las pilas y poder así mantener el ritmo con el nuevo curso.

Esta será por tanto la última entrada  durante al menos el próximo mes de Julio, pero antes de despedirnos es interesante hacer balance de lo ocurrido en los siete meses que lleva en marcha el blog.

Hemos intentado mantener un frecuencia de entradas alta, centradas fundamentalmente en el ámbito de la bioética relacionada con la Atención Primaria, combinando las entradas informativas sobre congresos y acontecimientos que nos parecían interesantes, con una serie de entradas orientadas a la formación, que esperamos  hayan sido de utilidad.

La respuesta obtenida supera nuestras expectativas iniciales y vemos que la difusión del blog comienza a ser amplia, lo que nos motiva para continuar e intentar que esta vertiente de la medicina tan querida por nosotros y poco conocida por nuestros compañeros en general, siga difundiéndose y ayudando  a que todos nos convirtamos en mejores profesionales sanitarios.

Como objetivo fundamental para el nuevo curso nos marcamos el conseguir que el blog sea más participativo, ya que eso lo haría más interesante para todos, ya que la deliberación es parte fundamental de la bioética.

Un saludo a todos y para aquellos que puedan, a disfrutar de unas merecidas vacaciones.



martes, 18 de junio de 2013

Conflictos éticos frecuentes en AP: Paciente dificil II.

Caso clínico:

Doña virtudes es un paciente hipercrítica y suspicaz con el equipo sanitario.

Todo el personal sanitario que la trataba la consideraba insoportable.

La insistencia de la paciente en recibir atención sanitaria a domicilio sin necesidad es lo que acabó por romper la relación, llevando al médico a plantear un cambio de médico a la paciente, a lo que esta contestó: “no quiero cambiarme de médico, estoy bien con usted, lo que quiero es que me envíe al hospital para que me encuentren lo que tengo”

Este es el caso que dejamos pendiente de resolver en la entrada anterior.

No encontramos ante una paciente con una alta frecuentación a la consulta, un carácter difícil y una relación médico-paciente deteriorada por las demandas continuas y no resueltas de la paciente.

Desde el punto de vista de los valores en conflicto podemos destacar:

-autonomía: el ejercicio de la profesión sanitaria entendido desde las demandas del paciente y su capacidad para ser él quien decida la conducta a seguir. Esto no implica que el médico se vea obligado a realizar procedimientos que vayan en contra de la lex artis (es decir de los conocimientos científicos vigentes en el momento de la actuación). Además habría que analizar si la paciente es competente para ser ella quien tome las decisiones sobre su salud, ya que debería ser capaz de comprender la información que se le transmita y en base a ella tomar una decisión argumentada sobre sus preferencias de tratamiento.

-deber de no abandono: este no es uno de los principios clásicos de la bioética pero si uno de los valores fundamentales en la Atención Primaria, ya que en muchas ocasiones nosotros somos el último recurso de este tipo de pacientes antes de la exclusión social completa y una dejación en nuestras funciones (aunque parezca estar completamente justificado) tiene graves consecuencias en su salud.

-relación médico-paciente: valor fundamental (aunque casi podríamos llamarlo tesoro) del que disponemos en la AP a la hora de tratar a nuestros pacientes. Es la base sobre la que se asienta nuestro trabajo de años con los pacientes, permitiendo que estos lleguen a confiar en nuestros juicios por encima del de nuestros compañeros de otras especialidades aunque nuestros pronunciamientos sean  contrarios en alguna ocasión

Por tanto y en base a lo comentado hasta ahora y una vez descartada la existencia de alguna patología asociada que justifique a atención, ¿cual debe ser nuestra actitud en este caso? Como ya hemos comentado debemos huir de los cursos de acción mas extremos, que en este caso podrían ser enviar a la paciente a urgencias ante cada demanda no justificada que realice o bien solicitar por nuestra parte un cambio de médico para esta paciente, pasando así el problema a otro compañero. Si olvidamos estas dos opciones, ¿existe algún camino intermedio?

-Profundizar en las demandas ocultas: en la mayoría de casos como estos lo que nos encontramos es ante una situación de demandas ocultas o conflictos no verbalizados. Debemos hablar con la paciente e intentar averiguar su situación familiar, conocer el motivo de sus continuas llamadas de atención. Habitualmente si a las personas se les concede la oportunidad de hablar acaban expresando sus preocupaciones o problemas. En ocasiones es un conflicto familiar y son llamadas de atención, en otras ocasiones es debido a una mala relación médico-paciente por un conflicto no resuelto en el pasado y que se ha enquistado dañando la relación.

-Buscar ayuda de servicios sociales para  estudiar dinámica familiar o proporcionar recursos que puedan ayudar a disminuir la s demandas de la paciente.

-Establecer programa de visitas pactado con la paciente, con más tiempo por visita ya que serán programadas y no "urgentes", que disminuya las visitas a demanda, ya que la paciente al saber que su médico o enfermera acudirán a visitarla en los próximos días o semanas y le dedicaran más tiempo en muchos casos preferirá esperar a esa visita como esta demostrado en múltiples estudios sobre programas de atención domiciliaria.

 Estos son algunos de los posibles cursos de acción intermedios que podríamos llevar a cabo y que seguro que nos proporcionarían mejores resultados que nuestra actitud más  habitual. 

Y recordar finalmente la importancia de no poner "etiquetas" a los pacientes.

viernes, 14 de junio de 2013

Conflictos éticos frecuentes en Atención Primaria: Manejo de pacientes conflictivos o hiperfrecuentadores




En todas las consultas  de profesionales sanitarios nos encontramos en ocasiones con pacientes que acuden con excesiva frecuencia sin un motivo claro que lo justifique (hiperfrecuentadores) o pacientes que habitualmente nos plantean conflictos, ya sea por desconfianza, por agresividad o simplemente por mala relación personal por incompatibilidad de carácter.

Existen estudios que cifran la prevalencia de estos pacientes entre el 1-3%, pero que debido a la alta frecuentación vendría a suponer un 10% de todos nuestros actos.  Todos podemos identificar esos pacientes, aquellos que cuando observas el listado de pacientes citados para ese día empiezan a entrarte sudores, que se mantienen hasta el momento de la visita y continúan un rato después.

El manejo de estos pacientes en la Atención Especializada es muy diferente ya que la relación es habitualmente limitada en el tiempo. En cambio en AP la relación con estos pacientes puede durar años, lo que obliga al profesional a cuidar especialmente todos los aspectos éticos de una relación probablemente difícil.

A lo largo de los años he observado múltiples formas de intentar solucionar el problema como por ejemplo rotación obligatoria de estos pacientes entre los diferentes compañeros del Centro de Salud, pero este tipo de soluciones normalmente acaban en abandono de los pacientes ya que como dentro de poco cambiará nadie se implica realmente en su tratamiento

Tendemos a poner etiquetas a ese tipo de pacientes (“protestón”,”broncas”, “hiperdemandante”, etc.) y eso dificulta sobremanera tratar de forma correcta las patologías que presente o sus causas ocultas ya que en la visita normalmente no escuchamos al paciente sino que solo pensamos en como acabar pronto y sin un nuevo conflicto.

Por ello debemos hacer un esfuerzo antes de cada visita en olvidar esas etiquetas y volver a empezar de nuevo, intentando ver de forma global al paciente e intentar identificar cual es la fuente de los conflictos, o si hay un motivo oculto para la hiperfrecuentación.

Como en entradas anteriores de esta serie ilustraremos el tema con un caso clínico que analizaremos en próximas entradas

Caso clínico:

Doña virtudes es un paciente hipercrítica y suspicaz con el equipo sanitario.
Todo el personal sanitario que la trataba la consideraba insoportable.
La insistencia de la paciente en recibir atención sanitaria a domicilio sin necesidad es lo que acabó por romper la relación, llevando al médico a plantear un cambio de médico a la paciente, a lo que esta contestó: “ no quiero cambiarme de médico, estoy bien con usted, lo que quiero es que me envíe al hospital para que me encuentren lo que tengo”


martes, 11 de junio de 2013

Hemos leido en bioética...Acceso a información jurídico-bioética en la Red



El Observatori de Bioètica i Dret de la Universitat de Barcelona ha elaborado un documento sobre el acceso responsable  a información jurídico-bioética en la red. Es un documento breve en el hacen hincapié sobre los problemas que plantea la búsqueda de información fiable desde el punto de vista jurídico-ético al realizar investigación o informes.

Todos aquellos que formamos parte de Comités de ética en los que elaboramos informes, conocemos la dificultad de encontrar cual es la legislación vigente sobre el tema que nos ocupe. En muchas ocasiones se tiene la tentación de obtener esa información a través de páginas de resúmenes que no siempre están actualizadas o contienen versiones de las diferentes leyes sin las últimas modificaciones o enmiendas.

En el citado documento se exponen una serie de recomendaciones para utilizar la información disponible de forma correcta y aportan además una serie de fuentes de reconocido prestigio de países latinoamericanos.

En resumen, un interesante documento sobre un tema poco estudiado pero que nos afecta a todos los que nos dedicamos a trabajar por la bioética de manera un poco más intensiva



lunes, 3 de junio de 2013

Ética en el Uso de Recursos Sanitarios

Nuevo documento en la sección de formación con el título "Ética en el Uso de Recursos Sanitarios" elaborado por nuestra compañera Vicenta Alborch.


En el encontramos un repaso de la situación actual en España, con los aspectos principales a tener en cuenta y algunos ejemplos para entender los conceptos.



jueves, 30 de mayo de 2013

Comité de Bioética de Andalucía

Hemos conocido estos dias a traves de la prensa la renovación del Comité de Bioética de Andalucía, que  tal y como recoge la Orden de 16 de mayo de 2013 de la Consejería de Salud y Bienestar Social, por la que se nombran a los vocales del Comité, las 20 personas designadas cuentan con "reconocido prestigio en el ámbito profesional y científico relacionados con la bioética, las ciencias de la salud, la investigación biomédica, el derecho, las ciencias sociales y aquellas otras disciplinas que se consideren de interés atendiendo a los fines y funciones de este órgano", según ha informado la Consejería en una nota.

La mayoria de los miembros ya formaban parte del citado comité, pero entre los nuevos miembros aparece un nombre que llama la atención: Iñaki Gabilondo. Periodista de curriculum suficientemente extenso y conocido como que no sea necesario citarlo aquí. Cierto. Pero, ¿y ese currículum incluye formación en bioética? Desde la consejeria argumentan que es Doctor Honoris Causa por varias Universidades, en todos los casos por sus méritos periodisticos que nadie discute.

En el último apartado de la Orden que regula su renovación admite como posibles miembros a personas destacados en disciplinas que se consideren de interes atendiendo a los fines y funciones del órgano, las cuales consisten, como recoge en su página web, en realizar  labores de asesoramiento a la Junta sobre materias de "ética asistencial y de la investigación biomédica en Andalucía", y "fomentar el desarrollo de la bioética en la sociedad andaluza, con objeto de contribuir a la fundamentación de las distintas opiniones que puedan manifestarse sobre las consecuencias de todo tipo que puedan generar los avances científicos, técnicos y la evolución de la práctica asistencial".

¿Por tanto, qué justificación hay? ¿En cual de esos ámbitos destaca Inaki Gabilondo? Si esa es la imagen que transmitimos a nuestros compañeros y a la sociedad difícilmente conseguiremos que la bioética sea tomada en serio.


lunes, 27 de mayo de 2013

JORNADAS CBA COMUNIDAD: PONENCIA DIEGO GRACIA: “Justicia y escasez de recurso: ¿Una ecuación imposible?"



El Dr. Gracia centró su intervención en explicar como se puede aplicar la Teoría de la Justicia a la sanidad. Para ello inició su intervención realizando un repaso a la etimología de los términos y su origen

Justicia es una palabra polisémicas definida de forma muy adecuada por Aristóteles en la “Ética a Nicómaco”. En ella Aristóteles distingue dos tipos de Justicia:

  • Justicia conmutativa: intercambio de bienes en igualdad y rige transacciones privadas. Se aplica en la sanidad privada donde el profesional ofrece un bien como es la salud, al cual es difícil ponerle precio para un intercambio justo (La salud no tiene precio)

  • Justicia distributiva: distribución de bienes públicos entre agentes privados. Criterio de proporcionalidad (cada uno recibe según su aportación al bien común). El médico atiende a cambio de dinero pero también a aquellos que no disponen de recursos, sin seguir las leyes de libre mercado y esa labor ha de ser compensada por el estado ya sea con riquezas (pocas) u honores. Hay que distinguir entre recibir un salario y el afán de lucro ya que el ejercicio de la medicina ha de ser una actividad realizada sin animo de lucro

En la Edad Media se fundan los Hospitales basados en el deber de beneficencia, en lo que se llaman deberes “imperfectos” ya que es el individuo el que determina su ejecución y no puede ser obligado a realizarlos.

En el mundo moderno continuaba el Dr. Gracia, las revoluciones liberales del s. XVII y XVIII quitaron poder al estado ampliando las propiedades privadas y aparecen nuevos conceptos de Justicia:

  • Justicia redistributiva: el estado obtiene recursos a partir de impuestos que después distribuye entre los ciudadanos

  • Justicia social: es la sociedad la que adquiere nuevos derechos. Aparecen los derechos civiles y políticos (Locke), que son derecho a la vida (a que no te la quiten), derecho a la salud (a que no te la quiten), derecho a la libertad (a que no te la quiten) y derecho a la propiedad (a que no tela quiten). Se llaman derechos negativos ya que no es derecho a tener, sino derecho a que no te quiten lo ya posees.

  • En 1848 aparece la segunda tabla de derechos, los llamados derechos sociales que son el derecho a la escolarización, al trabajo, al retiro digno y a la asistencia sanitaria pública. Estos últimos son positivos y están marcados por los límites de la ley.

El Dr. remarcaba el derecho a la asistencia sanitaria como un valor importante. Explicaba aquí la existencia de valores por referencia o instrumentales y valores intrínsecos. Los valores intrínsecos tienen valor por si mismos, son aquellos sin los cuales la vida perdería algo importante, como la salud y los valores instrumentales son aquellos que no aportan valor por si mismos sino como medio para conseguir otro valor (como por ejemplo la asistencia sanitaria como medio para conseguir la salud).

Nuestra vida esta orientada a promover valores intrínsecos y por ello los instrumentales son imprescindibles. Los valores intrínsecos no tienen precio pero los instrumentales se pueden medir en unidades monetarias y son intercambiables entre si (estar sano no tiene precio pero tratar a alguien para que consiga salud si lo tiene). Por eso Kant decía “los seres humanos tienen dignidad, no valor económico”.

Pero, ¿qué es la salud? ¿Cuál es el concepto de salud? Este no es universal ni permanente.

Lord Beveridge elaboró en 1942 un informe para el NHS en el que postulaba que dar una mejor asistencia sanitaria a la población inglesa con un aumento de los recursos en un determinado periodo de tiempo conduciría a una mejor salud y por tanto a una disminución de los gastos en el futuro. El tiempo demostró que el gasto no solo no disminuyo sino que se disparó. A medida que mejoraba la salud de la población el concepto de necesidad sanitaria también cambia exigiendo unos niveles cada vez más altos que exigen unos gastos cada vez mayores

No se puede llegar a cubrir todas las necesidades, hay que definir un catalogo de prestaciones básicas. Pero, ¿con que criterios?:

  • Eficacia: solo es exigible aquello que la tiene probada
  • Eficiencia: a igual eficacia usar lo mas barato
  • Efectividad: usar solo lo que funciona en el paciente real y no en el teórico

¿Y quien debe ser responsable?

  • Profesional: al recetar
  • Paciente: al exigir
  • Políticos: al legislar

La Justicia es “café para todos, aunque sean posos” o bien “o todos en la cama o todos en el suelo
¿Cual es el cáncer de la sanidad?: la ineficiencia. No se evalúa a los servicios. Aquel que no funciona debe ser cerrado o ajustado. Hay que evaluar a los profesionales y para ello las instituciones buscan gerentes privados y así evitar enfrentarse a los ciudadanos y no ser ellos los que tomen decisiones difíciles.

A modo de conclusión recordó la frase de Lutero “cuidado de no tirar al niño con la palangana”

Nota del autor: Este texto es un compendio de las notas tomadas durante la ponencia de la Dr Gracia. No  esta basado en la ponencia escrita ni revisado por la ponente.

viernes, 24 de mayo de 2013

JORNADAS CBA COMUNIDAD: PONENCIA CARMEN HERRERO: “Igualdad de oportunidades: Principios y aplicaciones”



La Dra. Herrero comenzó su ponencia hablando de los principios fundamentales de la igualdad de oportunidades y para ello distingue dos tipos:

  • Igualdad de oportunidades formal: Posiciones abiertas a cualquier candidato, con adjudicación de los puestos por méritos. Igualdad de condiciones de acceso. El problema es, ¿Quien marca cuales son los méritos necesarios y como se accede a ellos?. Hay que dar oportunidad a las buenas ideas y no solo a aquellos que disponen de recursos para llevarlas a cabo. Esto presenta como limitaciones que se reduce solo al ámbito público y no a las relaciones privadas y que la limitación es territorial ya que la igualdad de acceso no puede ser universal y se vulnera cada vez que se discrimina a alguien por cualquier motivo.
  • Igualdad de oportunidades sustantiva: Además de lo anterior se garantiza igualdad de acceso a la formación necesaria para adquirir los méritos, garantizada por el estado. Es necesario un equilibrio coste-beneficio razonable y para ello hay que proporcionar a todos oportunidades suficientes para que puedan desarrollar su talento. Se encuentra limitada por la discriminación positiva (políticas de cuotas), los impuestos prohibitivos y el racionamiento (p. ej. las listas de espera) que debe estar basado en criterios de eficiencia y no solo de beneficio ya que produce desigualdades.

Según Roemer, debemos jugar todos con las mismas cartas (compensar desigualdades de partida) pero responsabilizar a cada uno de los resultados obtenidos (esfuerzo individual).

Situación actual de la Igualdad de Oportunidades en España: Un estudio del 2005 situaba a España en tercer lugar por la cola en desigualdades en Europa y establecía como causas principales el paro y el abandono escolar y recomendaba modificar el sistema educativo fomentando la formación profesional, ajustar los gastos sociales y adaptar el mercado laboral. Las decisiones tomadas desde entonces han consistido en limitar el acceso a la sanidad, limitar ayudas sociales y rescatar a los bancos.

Como conclusiones la Dra. Herrero resume que la IO es muy costosa y que esta íntimamente relacionada con la Justicia. También respondió a las preguntas formuladas diciendo que hay que “cortar cabezas” para que esto funcione pero de forma selectiva, garantizando primero la calidad del sistema y después estableciendo el coste de esos servicios, ya que algunas empresas privadas ofrecen precios irreales que después no pueden asumir y ha de ser la administración pública la que asuma los costes

Nota del autor: Este texto es un compendio de las notas tomadas durante la ponencia de la Dra Herrero. No  esta basado en la ponencia escrita ni revisado por la ponente.

martes, 21 de mayo de 2013

JORNADAS CBA COMUNIDAD: PONENCIA ADELA CORTINA: “Justicia sanitaria en tiempos de crisis”




La Dra. Cortina comenzó su presentación realizando un repaso de la Historia de la medicina con el desarrollo de los Principios a lo largo de los siglos. En las primeras épocas de la profesión médica primaban los principios clásicos de la beneficencia y la no maleficencia, siendo los propios médicos los que gestionaban su profesión y sus honorarios. A mediados de los años  40 del siglo XX aparece la sanidad pública y por tanto comienzan a aparecer gerentes y políticos  en la gestión del gasto sanitario, que debido a la universalización de la sanidad aumenta de forma desproporcionada y que introduce la economía de la salud en la gestión y la aparición del principio de JUSTICIA para distribuir de forma adecuada esos recurso limitados.

A partir del 2007 se comienza a hablar de sistemas sanitarios sostenibles (“aquellos que satisfacen las necesidades de generaciones presentes sin poner en riesgo a las generaciones futuras”). Pero hay que tener cuidado ya que un sistema sostenible no es necesariamente un sistema justo

Por tanto, ¿Cuáles son las necesidades actuales? Según el BOE el mínimo irrenunciable es una sanidad pública gratuita y universal.

Pero para mantener esto son necesarias una serie de reformas, ya que la población ha envejecido, las enfermedades se han cronificado y el progreso técnico es imparable con el consiguiente encarecimiento de la sanidad y los recursos son escasos. Aquí la Dra. Cortina realiza un inciso recordando a Hume y su concepto de Justicia para el cual es necesario que los ciudadanos tengan un egoísmo moderado y los recursos sean escasos y recordando que los recursos siempre han sido escasos y siempre lo serán

Recuerda también la Dra. que no es lo mismo reforma que recorte y plantea cuales son los puntos fundamentales a reformar o como mínimo a debatir:

  1. Cartera de servicios mínimos: distinguir necesidad sanitaria de deseo y cubrir de forma generosa las necesidades
  2. Financiación pública o privada: la financiación pública garantiza la universalidad, pero el Estado no puede asumir el coste global sin subir aun más los impuestos y por ello hay que valorar externalizar servicios.
  3. Estatuto del profesional sanitario: no es productivo que sea igual que el del funcionario, pero la política de incentivos tiene una doble vertiente ya que aumenta la ilusión del profesional pero puede hacer que el paciente pierda la confianza en que las decisiones del médico no sean buscando su salud sino su beneficio económico.
  4. Corresponsabilidad del paciente en el gasto (copago): hacer consciente al paciente del gasto que realiza.  Dar educación en salud y fomentar vida saludable y ciudadanía solidaria.
  5. Gobernanza del SNS: Difícil gestionar 17 sistemas de salud autonómicos junto con el estatal.

¿Cómo hacer reformas sensatas?: buscando la “ética de la actividad sanitaria” y siendo todos corresponsables. Se deben tener en cuenta dos tipos de Bienes:

    • Bienes internos: fundamentales y deben respetarse siempre. Extraídos del documentos del Hastings Center sobre los fines de la medicina del S. XXI:
                                                               i.      Prevención
                                                             ii.      Cura si se puede
                                                            iii.      Cuidado de los enfermos crónicos
                                                           iv.      Ayudar a morir en paz

    • Bienes externos: que serian el dinero (optimizar su uso), el reconocimiento (ética de las profesiones).

Los profesionales han de aportar la vocación y los ciudadanos han de colaborar buscando una vida mas sana

Nota del autor: Este texto es un compendio de las notas tomadas durante la ponencia de la Dra Cortina. No  esta basado en la ponencia escrita ni revisado por la ponente.