martes, 3 de noviembre de 2015

El "Caso Andrea" y los límites del esfuerzo terapeútico.

Recomiendo la lectura del artículo de Angeles Caso que os copio más abajo. Se publicó en el último Magazine. Creo que expresa de una forma clara y sencilla lo que pensamos mucha gente. ¿Quiénes somos los médicos para disponer de la vida de las personas, en contra de los padres de la niña o de los propios pacientes en otros casos? Si actuamos con compasión, es decir, padeciendo con, acompañando en su sufrimiento, probablemente no dudaremos en no poner trabas sino que facilitaremos el final de la vida para evitar sufrimientos innecesarios. Y como dice la autora "...Opiniones todas ellas respetables, siempre y cuando nadie trate de imponer la suya a nadie. Quien esté convencido de que hay que morir padeciendo o de que hay que prolongar la vida con medios artificiales hasta que esos medios dejen de servir, que organice así su propio fallecimiento. Pero es inadmisible que obligue a los demás a seguir sus criterios."

ANDREA.
25/10/15
Ya descansa en paz esa criatura para quien la existencia ha sido tan sólo un tiempo de dolor. Le deseo, como los antiguos romanos, que la tierra le sea leve. Y más, mucho más compasiva de lo que han sido con ella algunos de los médicos que la han tratado, empeñados en mantenerla viva en contra de todas las normas de la biología y de la ética. Porque, por mucho que insistan los que defienden la prolongación de la vida en nombre de no sé qué creencias, alargar todo ese sufrimiento cuando ya no tiene remedio no es ni ético, ni moral ni humano. Pero su poder es tan grande que ha hecho falta que los padres de Andrea conmocionasen a un país entero para que su petición, llena de amor y de valentía, fuese atendida.
EL PESO DE LAS CREENCIAS RELIGIOSAS ES AÚN EXCESIVO EN EL ÁMBITO DE LA MEDICINA
Por supuesto que caben distintas opiniones sobre un tema tan complejo, los límites entre la vida y la muerte, entre los cuidados médicos y el encarnizamiento, entre el derecho de un enfermo a morir en paz y la obligación de los doctores de intentar curarle. Opiniones todas ellas respetables, siempre y cuando nadie trate de imponer la suya a nadie. Quien esté convencido de que hay que morir padeciendo o de que hay que prolongar la vida con medios artificiales hasta que esos medios dejen de servir, que organice así su propio fallecimiento. Pero es inadmisible que obligue a los demás a seguir sus criterios.
Por desgracia, vivimos en un país en el que el peso de una determinada manera de entender las creencias religiosas es aún excesivo en el ámbito de la medicina. Y terriblemente abusivo, para colmo, porque ocurre sin que seamos informados de ello: todos, cuando estamos enfermos, nos entregamos con inocencia en manos de nuestros médicos, confiando en sus conocimientos, pero ignorándolo todo sobre su fe. Y pensando que su profesionalidad los llevará siempre a actuar con compasión, nunca con sadismo. 
La muerte de Andrea y la lucha de sus padres han vuelto a traer a la luz el asunto del buen morir, la forma en que se aplican en muchos hospitales de España los cuidados paliativos y, sobre todo, el siempre espinoso tema de la eutanasia, cuestiones a las que los partidos políticos deben enfrentarse de una vez por todas. Es preciso ya, definitiva y urgentemente, regular todo esto de manera firme para que ningún médico, ningún gerente de hospital o cargo público pueda seguir jugando a ser Dios con nuestras vidas y nuestras muertes.
 Angeles Caso.

Entrada elaborada por Vicenta Alborch Bataller

miércoles, 28 de octubre de 2015

Conflictos éticos frecuentes en Atención Primaria: Programas de intervención comunitaria



Las actividades comunitarias forman parte de la especialidad. Una parte que en muchos casos se encuentra bastante abandonada pero que también implica una serie de aspectos éticos importantes. El siguiente texto intenta tratar la mayoría de ellos de una forma general, aportando unas guías básicas que nos sirvan de orientación


Podemos comenzar limitando qué aspectos de las intervenciones comunitarias precisan de un análisis ético y entre ellas encontramos las que se refieren al tratamiento de las personas,  la información, el dinero y las acciones generales o iniciativas de los trabajadores y organizaciones, inclusive cuando no tratan directamente con la comunidad.

CONFIDENCIALIDAD.
Probablemente el más popular de los temas de ética es el que las comunicaciones e información recibida por parte de los participantes en el curso de una intervención comunitaria o programa (incluyendo conversaciones, documentos escritos o grabados, notas, resultados de exámenes, etc.) sean mantenidos de manera confidencial.  Las responsabilidades legales del programa en esta área pueden variar, pero como regla general la confidencialidad es la mejor política, porque protege a los participantes y a la organización de la indebida invasión de la privacidad y establece un lazo de confianza entre el participante y el programa; dependiendo del tipo de programa, la posición de sus integrantes y las necesidades de los participantes, la confidencialidad puede abarcar un amplio rango de posibilidades:
  • Nadie sino el individuo que trabaja con un participante en particular, tendrá acceso a información o a documentos sin el debido permiso.  A este nivel de confidencialidad, los documentos y notas son generalmente mantenidos bajo llave y los documentos computarizados deben ser protegidos por códigos electrónicos o contraseñas.
  • La información es confidencial dentro del programa, pero puede ser compartida entre el personal para propósitos de consulta y para prestar un mejor servicio a los participantes. Por ejemplo: los maestros de un programa de alfabetismo para adultos pueden deliberar sobre un estudiante con una discapacidad de aprendizaje o con un problema.
  • La información es confidencial dentro del programa o con un integrante del personal en particular, pero puede ser compartida con el personal de otros programas en los cuales el participante esté involucrado, bien sea para mejorar los servicios recibidos por éste o para contribuir con otro tipo de base de datos de la organización. Este sistema  requiere que los participantes estén informados sobre el mismo desde el principio y que firmen un consentimiento informado.
  • La información es confidencial dentro del programa, pero es presentada a las fuentes de financiamiento como documentación de los servicios prestados. Debe quedar claro para los participantes  y estos deben firmar un consentimiento informado
  • La información no es confidencial o sólo es confidencial bajo ciertas circunstancias.Frecuentemente en estos casos, la participación implica un acuerdo de compartir registros e información y puede inclusive ser un registro de tipo público.
En todas las circunstancias, el tratamiento ético  y legal de los participantes exige que éstos sean informados sobre las políticas de confidencialidad del programa. En la mayoría de los casos los participantes pueden decidir no participar si no están contentos con esas políticas. En el caso de participación obligatoria exigida por los jueces (programas de reinserción o servicios a la comunidad), los participantes estarán igualmente informados. Todo esto nos lleva a los siguientes dos temas que se entrelazan con la confidencialidad y entre ellos: Consentimiento y divulgación.

CONSENTIMIENTO.


Muy relacionado con el apartado anterior, en realidad existen tres caras del consentimiento: los participantes del programa otorgan permiso al personal del programa para compartir sus registros e información con otros con el propósito de recibir un servicio,  los participantes otorgan un permiso informado para someterse a un servicio médico en particular u otros servicios, tratamiento, investigación o condiciones del programa y por último los miembros de la comunidad otorgan permiso para el lugar u operación de una intervención en su vecindario.
  • Consentimiento de compartir la información. Como se comenta en el apartado anterior sobre la confidencialidad, la mayoría de los registros e información de los participantes recopilada por el personal del programa puede compartirse solamente con el consentimiento del participante. En general, este consentimiento consiste en un formulario estándar firmado por el participante, en el cual otorga permiso al programa en el cual estuvo o está actualmente registrado para compartir su información con otra organización en la cual él también estuvo o está inscrito. En algunos programas, un participante podría firmar una forma general en el momento de admisión, pero una forma por separado normalmente es necesaria para cada caso en particular que requiera el compartir información fuera del programa. Debe quedar claro la posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier momento y la manera de hacerlo.
  • Consentimiento informado para servicios, tratamiento, investigación. En algunas situaciones, los servicios podrían ser significativamente diferentes de las expectativas de los participantes (por ejemplo el ser requerido a iniciar un tratamiento en una clínica de rehabilitación [por drogadicción] como resultado de una psicoterapia). En otros casos, por ejemplo, diagnósticos médicos que no son expectativas “normales”. Una tercera posibilidad involucra a los participantes inscritos en una intervención comunitaria que también es un caso de estudio.  En cualquiera de estos ejemplos, la práctica ética exige que las personas estén completamente informadas y que puedan hacer cualquier pregunta y recibir respuestas acerca del asunto en el que van a estar incluidos. Una forma de consentimiento informada es generalmente el vehículo por el cual los participantes otorgan su permiso para participar en estas intervenciones.
  • Consentimiento de la comunidad. Es difícil marcar límites en este asunto o encontrar una ética estándar absoluta, ¿Es éticamente necesario conseguir el consentimiento de un vecindario para colocar una residencia de rehabilitación o un albergue para los que no tienen hogar, por ejemplo? ¿Qué pasaría si los vecinos pensaran: “No en mi patio trasero”?  ¿Se necesita el consentimiento de un grupo, de su presidente o director para encuestar a sus integrantes? ¿Es necesario el consentimiento de la mayoría de los miembros de un programa de empleo para jóvenes para imponer una política libre de drogas y alcohol?. Aunque sea difícil marcar una pauta general si que parece bastante razonable contar con el consentimiento y apoyo de la mayor parte de la comunidad a la que se dirige el programa, ya que sino es así, este probablemente tenga poco futuro o alcance bastante poco éxito. Si que es necesario desde el punto de vista legal el consentimiento y los permisos escritos de las autoridades competentes antes de iniciar cualquier programa comunitario

DIVULGACIÓN.


Como el consentimiento, la divulgación en este contexto tiene más de un significado.
  • Divulgación de las condiciones del programa en donde los participantes están inmersos: Políticas del programa sobre confidencialidad, qué tipo de servicios están disponibles y qué tipo no, algún tipo de limitación de tiempo en el programa, si tendrá algún costo, etc. Los participantes tienen derecho a saber si formarán parte de un estudio de investigación si participan en el programa y a entender el propósito de este estudio, como ya se explicó anteriormente.

  • Divulgación de la información del participante a otros individuos, agencias, etc.: Las reglas aquí son esencialmente las mismas de la confidencialidad: la información, puede solamente ser divulgada con el permiso del participante. Las excepciones a esta regla tienen que ser dadas a conocer a los participantes cuando empiezan el programa, para que puedan decidir si vale la pena perder su privacidad o anonimato al recibir los servicios.

  • Divulgación - por parte del programa y por parte de los individuos afectados- de algún conflicto de interés que el programa represente para cualquier empleado o integrante de la junta directiva: La divulgación aquí se refiere a informar acerca de individuos que representen conflictos potenciales para el programa u organización y acerca de  algún programa que represente conflictos potenciales para los patrocinadores y otras partes interesadas. Este apartado es obligatorio en todo documento de consentimiento y debe constar en el proyecto presentado a las autoridades al inicio del programa. Se explica con detalle más adelante.

COMPETENCIA.


Al ofrecer cualquier tipo de servicios, una organización está esencialmente aceptando un contrato con los participantes para hacer el trabajo que dice que va a hacer. Implícito en ese contrato está que aquellos que realizan la labor y la organización como una totalidad son competentes para alcanzar sus metas bajo circunstancias razonables.
Es obvio que ningún programa o individuo tendrá éxito en un 100% de las veces. Los participantes pueden no estar listos (como ejemplo, sólo hace falta ver los índices de fracaso a largo plazo que tienen mucho de los programas de prevención de consumo de drogas o alcohol) o poner resistencia al programa en el que están inscritos. Algunas intervenciones comunitarias pueden tener éxito menos de la mitad de las veces, y eso puede ser lo más que se puede lograr. Sin embargo, independientemente del índice de éxito, los participantes y la comunidad tienen derecho a esperar que el programa sepa lo que está haciendo y que haga su mayor y más honesto esfuerzo para proveer servicios efectivos. Esto quiere decir que los servicios comunitarios necesitan ser ofrecidos por personas que son competentes en lo que hacen.
La competencia significa más que simplemente tener la capacitación y la experiencia adecuadas, una organización competente contrata personal también competente, provee supervisión, capacita a su personal y hace todo lo que puede para asegurar que los servicios que ofrece son los mejores disponibles.

CONFLICTO DE INTERESES


Un conflicto de intereses es una situación en la cual el interés personal de alguien (financiero, político, profesional, social, sexual, familiar, etc.) podría influenciar su juicio o sus acciones en una decisión financiera o de otro tipo al efectuar su trabajo o en sus relaciones con los participantes. En las intervenciones comunitarias los conflictos de intereses pueden cambiar (para desventaja de la comunidad) cómo se lleva a cabo un programa y cómo se emplean sus fondos.
Los conflictos de intereses son virtualmente poco éticos, a tal punto que la mera apariencia de posible  conflicto de este tipo necesita ser evitada a toda costa.
Si uno se encuentra en una situación como ésta, la solución ética apunta en dos direcciones:
  • Presentarla a quien necesite saberla, por ejemplo, el empleador, un patrocinador, la comunidad, el participante con quien se está trabajando y discutir las posibles soluciones.
  • Eliminar la situación conflictiva. Dependiendo de la situación, las soluciones podrían incluir el negarse a formar parte de una decisión en particular, rechazar el financiamiento proveniente de un recurso en particular, terminar labores con un determinado participante e inclusive cambiar de trabajo.


RESPONSABILIDADES ÉTICAS GENERALES.



El comportamiento ético en una intervención comunitaria no consiste simplemente seguir un código deontológico, significa esforzarse activamente por hacer lo que es correcto para los participantes y para la comunidad y tratar a todos (participantes, personal, patrocinadores, la comunidad en su totalidad) de una manera ética. Se asumen un cierto número de responsabilidades:
Responsabilidad con los patrocinadores y el manejo de fondos: La organización es fiscalmente responsable de usar los fondos apropiadamente y de tratar de hacer lo que prometió que haría cuando recibió el dinero.

Responsabilidad con los miembros del personal: Uno es responsable de asegurarse de que todos sean tratados con justicia en todas las operaciones del programa,de que todos tengan una razonable cantidad de control sobre su propio trabajo y de que todos tengan la oportunidad de continuar desarrollando sus destrezas y efectividad a través del desarrollo y/o la supervisión del personal. Uno también es responsable de proteger de todo daño al personal y de advertirles y capacitarlos si algún peligro físico o de otro tipo es parte de sus labores.

Responsabilidad con los participantes: Uno es responsable de tratar durante toda la vida del programa de proveer los mejores y más efectivos servicios. Esto quiere decir que constantemente se debe investigar para encontrar mejores métodos e ideas, prestar atención a las respuestas de los participantes, construir en base a los éxitos del programa, aprender a admitir y corregir las debilidades de éste. También se es responsable de respetar los derechos de los participantes y de tratar a todos con el debido respeto, no solamente como participantes del programa, sino también como seres humanos.
Responsabilidad con la comunidad: Se es responsable de tratar de entender y asistir las necesidades de la comunidad, de ser receptivo a las actitudes y opiniones de la comunidad (sin comprometer la misión o filosofía de la organización o proyecto) y de tratar, a través de la intervención, de mejorar en alguna forma la calidad de vida tanto de los participantes del programa como de la comunidad en su totalidad.



Basado en:

viernes, 11 de septiembre de 2015

Adecuación del esfuerzo diagnóstico y terapéutico en cuidados paliativos

Os recomendamos hoy un interesante artículo sobre los cuidados paliativosy uno de sus aspectos éticos más complejos. Hasta donde llegamos para diagnosticar o tratar a un enfermo en esta situación.

 El autor plantea un leve pero importante cambio en los términos que utilizamos habitualmente en estos casos. No hablemos de Limitación sino de Adecuación, es decir a "realizar las acciones tanto diagnósticas como terapéuticas que esten acordes con la situación en la que se encuentre el paciente en ese momento"

Podeís leer el artículo completo en el siguiente enlace: "Adecuación del esfuerzo diagnóstico y terapeútico en cuidados paliativos"

jueves, 3 de septiembre de 2015

TRAS LA MUERTE DE OLIVER SACKS

El día 30 de agosto falleció Oliver Sacks, neurólogo, investigador y divulgador del funcionamiento de la mente humana. Sus muy novelas logran interesar al lector y contribuyen a ponerse en la piel del enfermo o de la persona con diferentes capacidades.

Ya publicó Jesús García Ruiz Rozas una entrada en nuestra web el 16 de marzo cuando, en varios artículos, comunicaba su enfermedad terminal, cáncer con metástasis y como afrontaba el final de su vida. Escribió: “No puedo fingir que no tengo miedo. Pero el sentimiento que predomina en mí es la gratitudHe amado y he sido amado; he recibido mucho y he dado algo a cambio; he leído, y viajado, y pensado, y escrito. He tenido relación con el mundo, la especial relación de los escritores y los lectores.
Y, sobre todo, he sido un ser sensible, un animal pensante en este hermoso planeta, y eso, por sí solo, ha sido un enorme privilegio y una aventura.

En El País (enlace) , Guillermo Altares decía tras su muerte:

 “Su gran aportación es haber acercado a millones de lectores en todo el mundo a aquellos que la sociedad se empeña en tratar como diferentes y que Sacks siempre consideró iguales. Nos ayudó, con textos extraordinariamente entretenidos, a comprender la inmensa complejidad de la mente humana y nos permitió atisbar la forma en que se enfrentan al mundo todos aquellos que demasiadas veces preferimos ignorar. "No quiero parecer sentimental ante la enfermedad. No estoy diciendo que haya que ser ciego, autista o padecer el síndrome de Tourette, en absoluto, pero en cada caso una identidad positiva ha surgido tras algo calamitoso. A veces, la enfermedad nos puede enseñar lo que tiene la vida de valioso y permitirnos vivirla más intensamente".

En fin ahí quedan sus libros, sus artículos. Sigamos leyéndolos porque seguro que aprenderemos de ellos.

Vicenta Alborch

martes, 7 de julio de 2015

Lecturas recomendadas: "La salud de los enfermos. Julio Cortázar"

La salud de los enfermos. Julio Cortázar


Este delicioso relato da pie para pensar acerca de muchos de los temas presentes en la reflexión bioética: las consecuencias de omitir comunicar malas noticias; los “efectos colaterales” de las mentiras piadosas; el paternalismo médico; las consecuencias de aplicar el principio de beneficencia sin atender a la autonomía del paciente…

En tono de fina ironía, Cortázar narra cómo una familia pone en marcha una conspiración de silencio para proteger a la madre –de salud muy delicada- del impacto que podría producirle conocer la muerte de uno de sus hijos en el extranjero debido a un accidente.
Rápidamente se pone en juego el proteccionismo de los familiares que, junto con el paternalismo del médico de familia, construyen esta trama bienintencionada de ocultación:

“…a mamá no se le podían dar noticias inquietantes con su presión y su azúcar, de sobra sabían todos que el doctor Bonifaz había sido el primero en comprender y aprobar que le ocultaran a mamá lo de Alejandro…”

Esta “comedia piadosa” sin embargo no consigue su objetivo pues la enferma llega a deducir más de los silencios y el lenguaje no verbal de sus familiares que de sus palabras. Llega por sí misma a deducir la verdad, aunque se ve también atrapada por la conspiración del silencio. No les dice nada ella tampoco para no herir a quienes con tanto cariño tratan de protegerla del dolor.

(Publicado en Todos los fuegos el fuego, libro de cuentos del autor argentino Julio Cortázar, publicado en 1966. Considerado como uno de los mejores libros de relatos de Cortázar, reúne ocho cuentos de trabajada composición.)

Referencia: 



PUNTO DE LECTURA, 2014. ISBN 9788466319942



Es posible la lectura online del relato en esta dirección: www.literatura.us/cortazar/enfermos.html)

martes, 23 de junio de 2015

Lecturas recomendadas: "El día que Nietzsche lloró. Irvin D. Yalom"

El día que Nietzsche lloró. Irvin D. Yalom. 1992.

ISBN 9788423342228 Ed. Destino 2008


Recomendado por Elvira García Bello


Irvin D. Yalom es un psiquiatra judeo-estadounidense. En esta novela construye una historia ficticia en la que incluye a importantes personajes que han contribuido a configurar la cultura occidental contemporánea. Los filósofos Nietzsche y Pau Ree, la escritora Lou Andreas-Salomé, los médicos Joseph Breuer y Sigmund Freud, el músico Richard Wagner…

Se trata de una historia que nos atrapa inmediatamente pues se refiere a la vida, a los problemas vitales, existenciales de sus protagonistas, tanto a nivel personal como a nivel profesional, especialmente en el caso de los médicos que se enfrentan a problemas morales importantes..


La novela está ambientada en Viena, en el año 1882. Joseph Breuer es un eminente médico vienés, conocido principalmente por su forma novedosa de abordar los trastornos histéricos. Especialmente famoso se hizo el tratamiento aplicado en el caso de la paciente Bertha Pappenheim (conocido como el caso de Anna O. para respetar la confidencialidad).


La relación de amistad entre Joseph Breuer y Sigmund Freud nos proporciona en la novela interesantísimos diálogos entre ambos comentando el estado de la medicina de la época. Sigmund Freud aparece como un joven que se encuentra realizando su residencia en el Hospital General de Viena y que está “gestando” aún las nociones básicas del psicoanálisis, especialmente el concepto de inconsciente y la influencia de éste en la vida de las personas.


La joven y arrolladora Lou Andreas-Salomé entra en contacto con Joseph Breuer a quien llega porque su hermano, joven estudiante de medicina, le ha contado sus novedosos métodos en el tratamiento de las enfermedades mentales. Le pide auxilio para ayudar a un amigo suyo, una joven promesa, un futuro gran filósofo, Friedrich Nietzsche, a quien nadie conoce aún pero a quien pronto, según ella, todos necesariamente conocerán debido a su gran talento. Su amigo sufre terribles migrañas, entre otros muchos problemas físicos y tiene pensamientos suicidas. Se haya sumido en una depresión. Ya ha sido visto por los más ilustres especialistas del momento pero nadie sabe remediar su mal. Por eso acude a Breuer con una insólita propuesta: Nietzsche, según Lou, sufre de desesperación. Ella ha oído hablar de esa “cura por el habla” y piensa que será la única posible ayuda para su amigo. Pero como sabe que Nietzsche nunca accedería a tratarse, le propone a Breuer que, con la excusa de tratarle sus dolencias físicas, aplique esa “cura por el habla” a su amigo.


Breuer, atrapado por la fuerza de Lou, accede a lo que ésta le pide. Y, cuando conoce a Nietzsche, atrapado asimismo por la fuerza de su personalidad y por todo lo que ha leído en sus libros, le propone para tratar de retenerlo un curioso pacto entre ambos bajo la forma de un “intercambio profesional”. Nietzsche acepta y comienza para los dos un interesante proceso. Nietzsche planteará a Breuer muchas exigencias que para Breuer toman la forma de dilemas éticos respecto a su profesión médica. La reivindicación de su autonomía como paciente por parte de Nietzsche. La exigencia de saber cuál es el alcance de su enfermedad para poder decidir sobre su futuro. El carácter confidencial de lo que el médico sabe sobre el paciente, étc. Son varios de los temas sobre Bioética que van apareciendo en la novela.

martes, 9 de junio de 2015

Bioética y cine: "Johnny cogió su fusil"



"Es terrible, dentro de mi, estoy gritando como un animal acorralado. Pero nadie me hace caso.
Si tuviera brazos, podría matarme.
Si tuviera piernas podría correr.
Si tuviera voz, podría hablar, y mi voz me haría compañía. Podría pedir ayuda. Pero no puedo hacer nada, nada, nadie oye mis gritos, y sin embargo tengo que hacer algo por que no sé, no sé cómo podré seguir viviendo así."


Esta es una de las terribles reflexiones  de un joven combatiente de la 1 ª Guerra Mundial que  se encuentra en un hospital tras ser herido por una bomba, debido a que no puede hablar, escuchar ni ver, también tiene los brazos y las piernas amputados. A través de los recuerdos entre el pasado y el presente del protagonista, el espectador se va enterando de la vida anterior al accidente y de la recuperación de la conciencia del protagonista, así como sus esfuerzos para recuperar el sentido de la vida y la posibilidad de comunicación en su estado.

Impactante la primera imagen de los médicos:

Johnny cogió su fusil



Dramática, desasosegante e interesante película, que  desde el punto de vista de la bioética nos invita a reflexionar sobre:
  • Adaptación a los cambios; proceso de duelo
  • Discapacidad y autonomía
  • Religión y salud
  • Investigación
  • Relaciones interpersonales; comunicación
  • Sistema sanitario
  • Profesionalismo
  • Derechos humanos y eutanasia; principios bioéticos
  • Rol de la enfermería; autonomía enfermera


martes, 26 de mayo de 2015

Cine-forum: “Muerte accidental de un inmigrante: El caso Alpha Pam”.

El día 11 de mayo tuvo lugar en nuestra sede de SVMFYC en Valencia el cine fórum sobre la película “Muerte accidental de un inmigrante: El caso Alpha Pam”.
Asistimos unas 30 personas, la mayoría socias de la sociedad y por lo tanto médicos de familia, pero también había otros profesionales, sanitarios o no, interesados en la bioética. El documental fue calificado por todos como de alta calidad, interesante y emotivo. Ayuda a reflexionar sobre el tema de la exclusión sanitaria, sobre la equidad, sobre los valores en la ética personal y social, sobre la responsabilidad compartida en el cuidado de la salud pública y la de cada persona.
Nos muestra que un inmigrante es una persona, con sus sentimientos, su lucha por sobrevivir, sus aficiones, sus amistades, su familia, y que debe ser tratada como tal, con toda su dignidad. Pone cara a la exclusión sanitaria.
Las leyes a veces no son éticamente aceptables. La aplicación de las leyes que son restrictivas conlleva muchas injusticias y, si además, se aplican de forma incorrecta, no se forma debidamente al personal que las debe aplicar y no tiene en cuenta las particularidades de cada situación personal, las excepciones etc. todavía son más peligrosas. Pensamos que la muerte de Alpha Pam no hubiera ocurrido si no hubiera existido el RD 16/2012. ¿Quién es responsable de ella? De momento parece ser que solo se va a juzgar a las personas que lo atendieron en urgencias del hospital. ¿Por qué no a los políticos que iniciaron la secuencia de los hechos al promulgar una ley injusta que dejaba sin tarjeta sanitaria a 800.000 personas en España?

La Audiencia Provincial de Palma ha acordado que se reabran las investigaciones dirigidas a averiguar si una médico y un enfermero de urgencias del hospital comarcal de Inca incurrieron en un delito o falta de homicidio por imprudencia sanitaria, a raíz de la "defectuosa y deficiente" asistencia ofrecida en el centro al inmigrante senegalés Alpha Pam, quien falleció el 21 de abril de 2013 por una tuberculosis no diagnosticada.

La película fue producida por Quindrop una productora independiente, siendo cofinanciada. Podéis ver los datos en https://goteo.org/project/muerte-accidental-de-un-inmigrante
El documental ganó el Festival Extrema’Doc de 2014 en Cáceres y esperamos que siga recibiendo el reconocimiento que merece y se difunda.
http://www.elmundo.es/baleares/2014/10/25/544bc1d6268e3e39478b4579.html
Disponemos de la copia y tenemos permiso de la productora para pasarla a quien esté interesado en proyectarla siempre que no se exhiba con ánimo de lucro y de que se les informe antes y después de la proyección.
¿Debemos obedecer la normativa cuando pensamos que va en contra de nuestros valores? ¿Debemos hacer objeción de conciencia? Cada uno que reflexione y actúe en consecuencia.

Vicenta Alborch Bataller


miércoles, 13 de mayo de 2015

La “desilusión” de los jóvenes




Me gustaría en este momento recordar esa entrada de hace casi un año titulada “La ilusión de los jóvenes”

Era una entrada basada en la esperanza, en que una generación llegaba con ansias de aprender y aportar una nueva visión para volver a llevar nuestra Medicina de Familia a aquellos años 80 en los que parecía que el futuro era de nuestra especialidad.

Bien, después de unos meses puedo decir que ha sido la realidad la que se ha impuesto y ha dado al traste con esas esperanzas.

Tras unos meses de intenso trabajo, de proyectos nuevos, de actividades comunitarias, de interesantes historias personales con muchos pacientes, la realidad de consultas sobrecargadas a pesar de una gestión adecuada, de mucho papeleo y poco tiempo para dedicar a las personas que realmente lo necesitan, ha impuesto su ley y ha demostrado a estos jóvenes que el idealismo es muy bonito y esta muy bien cuidarlo y mantenerlo a lo largo de la vida, pero que la realidad de la Atención Primaria en España es otra.

Resultado: renuncia a la especialidad y ya que no puedo llegar a realizarme desde el punto de vista humanista con la Atención Primaria, me buscaré una especialidad que me ofrezca otro tipo de”emociones”.

Y yo creo que ahí esta la clave, en fomentar y profundizar en el desarrollo humanista y ético de nuestra especialidad. Tenemos muchas ventajas sobre el resto, accesibilidad, continuidad en los cuidados, acceso a los domicilios y la realidad social de los pacientes, posibilidad de implicarnos en la población desde el punto de vista comunitario pero por múltiples circunstancias la mayoría de nosotros no las aprovechamos y eso nos hace ser unos médicos vulgares, con poco que ofrecer a esas nuevas generaciones.

Un médico de familia que por cualquier motivo renuncia a su desarrollo humanista en el ejercicio de su especialidad tiene poco atractivo que ofrecer a los jóvenes. Salvamos pocas vidas con acciones llenas de adrenalina (aunque muchas con un poco de educación sanitaria), pocos pacientes nos consideran héroes (pero todos acuden a consultarnos lo que esos héroes no les ha explicado).

En unos días llega una nueva generación. Volveremos a pelar por mantener esa ilusión y que esta vez no se pierda por el camino. Hay algunos que aún no hemos perdido el idealismo a pesar de los años y seguimos confiando en que con el ejemplo y la ilusión al final lo conseguiremos.


sábado, 9 de mayo de 2015

Hemos leido en ... bioética: "Medicina y Bioética: ¿Qué significa ser un buen médico? "

En esta ocasión me gustaria recomendaros un artículo publicado en la "Revista de  bioética y derecho" del Observatori de bioética i dret publicado a finales del año pasado  y que nos habla sobre que significa ser un buen médico en nuestra sociedad actual.

El resumen del artículo:

"Efectividad, afectividad, cortesía, respeto a la autonomía del paciente, eficiencia, compromiso con la sociedad, respeto al código deontológico, compromiso con el progreso de la ciencia médica y con latransmisión de conocimientos, habilidades y actitudes y compromiso con la profesión son, junto con la actitud de anteponer los intereses del paciente y de la salud pública a los propios, los principales valores de la profesión y constituyen los principales elementos del denominado contrato social, cuya presencia o ausencia han de guiar el juicio que pueda hacerse a cerca de la mayor o menor bondad de un profesional médico" 

Os recomiendo la lectura completa del artículo  aqui



domingo, 26 de abril de 2015

XXI Jornades de debat amb la universitat:"Immigració, diversitat i democràcia"

Jornadas que nos recomienda nuestra compañera Vicenta Alborch:



Valencia: “Inmigración, diversidad y democracia”


Las  XXI Jornadas de Debate de la Universidad Valencia acogerán un acto organizado por la Mesa de entidades de Solidaridad con los Inmigrantes de Valencia, en el que participa la HOAC diocesana, el Patronato Sur-Norte de la Universidad de Valencia y la Cátedra UNESCO de Estudios sobre el desarrollo de la Universidad de Valencia, bajo el lema “Inmigración, diversidad y democracia

Serán el miércoles y el jueves 6 y 7 de mayo a las 19.00 horas en el  Salón de actos. Colegio Mayor Rector Peset.
Intervendrán Javier Baeza, de la Parroquia de San Carlos Borromeo de Madrid, Helena Maleno, periodista y presidenta de Caminando FronterasFerran Montesa, director general de la edición española de “Le Monde Diplomatique” y Victoria Porras, de la Mesa d’Entitats de Solidaritat amb els Immigrants de València, entre otros.
Más información e inscripciones.

lunes, 6 de abril de 2015

Mas reflexiones sobre la muerte. Exit International

Después de las últimas entradas del blog sobre el momento de la muerte y la visión de conocidos autores sobre el momento del tránsito, os propongo un ejercicio de reflexión.


Supongo que muchos conoceréis la asociación "Exit International" y su labor en diferentes países en pro del suicidio asistido. Para conocer parte de su trabajo os recomiendo el documental " Exit... una salida" del cual os dejo el enlace por si no lo conocéis, ya que aunque antiguo no deja de ser interesante.


Tras el documental os recomiendo que os detengáis en su página web. Y aquí es donde viene el ejercicio de reflexión. Encontramos en ella múltiples e interesantes reflexiones, pero lo que más chocante resulta desde nuestro país y su legislación, es la sección de tienda, en la que encontramos libros y material que nos orientan sobre como suicidarnos. Os recomiendo revisar la página y esperamos vuestras reflexiones en el blog.

miércoles, 25 de marzo de 2015

¿Cómo nos gustaría morir?


Os recomiendo el artículo de Jesús Mosterín, filósofo, que ha publicado hoy El País titulado “Una cita con la parca”. Nos cuenta cómo descubrió que tenía un mesotelioma, cuándo había estado él en contacto con el amianto, sus temores actuales y cómo desea morir. 

Dice: “…Si yo tuviera una entrevista con la parca, no le pediría la inmortalidad ni la vida larguísima, sino que me dejase a mí decidir el momento de la cita inevitable, comprometiéndome a no abusar de este derecho, sino a invocarlo solo en el momento oportuno. La muerte que yo preferiría sería el suicidio sereno y asistido. En Francia se tramita ahora la ley para permitir algo tan elemental como que los enfermos terminales puedan elegir ser dormidos hasta la muerte…”

He recordado que tenía guardado otro artículo suyo, también de El País, pero de hace 10 años titulado “La buena Muerte” (descargar aqui y aqui). Os transcribo el principio que me parece precioso:

A pesar del mágico encanto de la infancia y de la turbadora emoción de la pubertad, es hermoso crecer, hacerse adulto, vivir en sazón y plenitud, sentirse a gusto en la propia piel, usar la razón, pensar con lucidez, ejercer la autonomía, tomar en nuestras manos las riendas de nuestra propia vida. Nadie nos preguntó cómo nacer, pero quizá podamos decidir cómo morir. Podemos ser autores de nuestra biografía, podemos hacer que la película de nuestra vida acabe bien, a nuestro gusto. No hay necesidad de rodear el trance de la muerte de terrores, supersticiones y tabúes. También la muerte puede abordarse con serenidad y racionalidad.
¡Ojala lo consigamos!
Vicenta Alborch


miércoles, 18 de marzo de 2015

lunes, 16 de marzo de 2015

OLIVER SACKS “ DE MI PROPIA VIDA” “ MY OWN LIFE”



El 21 de febrero del 2015 se publicaban estos emotivos artículos en los que el escritor y neurólogo Oliver Sacks anunciaba que padece cáncer terminal y que le queda poco tiempo de vida, tanto en el periódico The New York Times como en El País, os adjunto aquí los links
He escogido estos artículos porque me resultan muy cercanos a la película “Las Alas de la Vida”, reflejan gran sabiduría y una lección de vida, y me conducen a reflexionar sobre la aproximación al final de la vida y el camino a la muerte de una forma serena y humana siendo muy consciente de la enfermedad.  
“Debo decidir cómo vivir los meses que me quedan. Tengo que vivirlos de manera más rica, intensa y productiva que pueda”, dice Sacks.

Oliver Sacks  nacido en Londres en 1933 es un neurólogo y escritor británico graduado en medicina por la Universidad de Oxford, es conocido por sus libros sobre los efectos de los trastornos neurológicos basados en las experiencias reales de sus pacientes, seguro que os suena el título “El hombre que confundió a su mujer con un sombrero” publicado en 1985.
En 1960 viajó a Estados Unidos para especializarse en neurología y en el 65 aceptó un puesto como profesor en el Colegio de Medicina Albert Einstein y se estableció en Nueva York, donde ha desarrollado toda su carrera como profesor y doctor,  su experiencia con casos de migrañas fue la base de su primer libro “Migraña”(1970), mientras acababa ese libro, empezó a trabajar en el Hospital Beth Abraham de Nueva York, en el Bronx, en el que entró en contacto con varios supervivientes de la epidemia mundial de encefalitis letárgica, una enfermedad del sueño que apareció a finales de la década de 1910 y principios de la de 1920. Los enfermos, sumidos en un sueño profundo comparable a la muerte, padecían diferentes grados de incapacidad para hablar, andar o alimentarse. En 1969, Sacks empezó a administrar a sus pacientes una nueva sustancia experimental llamada L-dopa con resultados extraordinarios en la recuperación de las facultades de los enfermos. Sin embargo, la droga milagrosa que había logrado "resucitar" a los afectados comenzó a fallar al cabo de un periodo de tiempo y las víctimas de encefalitis letárgica regresaron a su estado previo. Esta experiencia fue la base del libro “Awakenings,” “Despertares” (1973), adaptado al cine en 1990 por una película del mismo nombre, nominada a varios Oscar y protagonizada por Robin Williams y Robert De Niro.
En 1974, mientras practicaba senderismo en Noruega, sufrió una lesión severa en su pierna izquierda que le dejó sin sensibilidad. La lenta mejora en la recuperación de la sensibilidad de su pierna inspiró la memoria “Con una sola pierna” (1984).
Desde entonces, y gracias a su extraordinaria habilidad para describir los fenómenos que alteran el sistema nervioso humano, ha logrado vender millones de libros sobre sus casos clínicos.
Desde 1966, Sacks trabajó como consultor neurológico en varios asilos de ancianos de Nueva York atendidos por la congregación de las Hermanitas de los Pobres, y fue neurólogo consultor en el Centro Psiquiátrico de Bronx.
En  2007 se unió a la facultad del Centro Médico de la Universidad de Columbia como profesor de neurología y psiquiatría y []regresó a la Escuela de Medicina de la Universidad de Nueva York en 2012 para desempeñarse como profesor de neurología y neurólogo consultor en el Centro de Epilepsia de la institución. El trabajo de Sacks en Beth Abraham ayudó a sentar las bases sobre las que el Instituto para la Música y la Función Neurológica (IMNF, por sus siglas en inglés) se construyó.
Actualmente es un consejero médico honorario por sus contribuciones en apoyo de la terapia musical y el efecto de la música sobre el cerebro humano y la mente y continua siendo neurólogo consultor de las Hermanitas de los Pobres y practicante en la ciudad de Nueva York, además de miembro de las juntas directivas del Instituto de Neurociencias y el Jardín Botánico de Nueva York.

En estos artículos Sacks relata con optimismo que padece un cáncer terminal y que le quedan semanas de vida:
“EL TIEMPO QUE ME QUEDA TENDRÉ QUE ARREGLAR MIS CUENTAS CON EL MUNDO”
Hace un mes me encontraba bien de salud, incluso francamente bien. A mis 81 años, seguía nadando un kilómetro y medio cada día. Pero mi suerte tenía un límite: poco después me enteré de que tengo metástasis múltiples en el hígado. Hace nueve años me descubrieron en el ojo un tumor poco frecuente, un melanoma ocular. Aunque la radiación y el tratamiento de láser a los que me sometí para eliminarlo acabaron por dejarme ciego de ese ojo, es muy raro que ese tipo de tumor se reproduzca. Pues bien, yo pertenezco al desafortunado 2%.

Doy gracias por haber disfrutado de nueve años de buena salud y productividad desde el diagnóstico inicial, pero ha llegado el momento de enfrentarme de cerca a la muerte. Las metástasis ocupan un tercio de mi hígado, y, aunque se puede retrasar su avance, son un tipo de cáncer que no puede detenerse. De modo que debo decidir cómo vivir los meses que me quedan. Tengo que vivirlos de la manera más rica, intensa y productiva que pueda. Me sirven de estímulo las palabras de uno de mis filósofos favoritos, David Hume, que, al saber que estaba mortalmente enfermo, a los 65 años, escribió una breve autobiografía, en un solo día de abril de 1776. La tituló De mi propia vida: “Imagino un rápido deterioro”, escribió. “Mi trastorno me ha producido muy poco dolor; y, lo que es aún más raro, a pesar de mi gran empeoramiento, mi ánimo no ha decaído ni por un instante. Poseo la misma pasión de siempre por el estudio y gozo igual de la compañía de otros”.
He tenido la inmensa suerte de vivir más allá de los 80 años, y esos 15 años más que los que vivió Hume han sido tan ricos en el trabajo como en el amor. En ese tiempo he publicado cinco libros y he terminado una autobiografía (bastante más larga que las breves páginas de Hume) que se publicará esta primavera; y tengo unos cuantos libros más casi terminados.
Hume continuaba: “Soy... un hombre de temperamento dócil, de genio controlado, de carácter abierto, sociable y alegre, capaz de sentir afecto pero poco dado al odio, y de gran moderación en todas mis pasiones”.

En este aspecto soy distinto de Hume. Si bien he tenido relaciones amorosas y amistades, y no tengo auténticos enemigos, no puedo decir (ni podría decirlo nadie que me conozca) que soy un hombre de temperamento dócil. Al contrario, soy una persona vehemente, de violentos entusiasmos y una absoluta falta de contención en todas mis pasiones.
Sin embargo, hay una frase en el ensayo de Hume con la que estoy especialmente de acuerdo: “Es difícil”, escribió, “sentir más desapego por la vida del que siento ahora”.

En los últimos días he podido ver mi vida igual que si la observara desde una gran altura, como una especie de paisaje, y con una percepción cada vez más profunda de la relación entre todas sus partes. Ahora bien, ello no significa que la dé por terminada.

Por el contrario, me siento increíblemente vivo, y deseo y espero, en el tiempo que me queda, estrechar mis amistades, despedirme de las personas a las que quiero, escribir más, viajar si tengo fuerza suficiente, adquirir nuevos niveles de comprensión y conocimiento.
Eso quiere decir que tendré que ser audaz, claro y directo, y tratar de arreglar mis cuentas con el mundo. Pero también dispondré de tiempo para divertirme (e incluso para hacer el tonto).
De pronto me siento centrado y clarividente. No tengo tiempo para nada que sea superfluo. Debo dar prioridad a mi trabajo, a mis amigos y a mí mismo. Voy a dejar de ver el informativo de televisión todas las noches. Voy a dejar de prestar atención a la política y los debates sobre el calentamiento global.

No es indiferencia sino distanciamiento; sigo estando muy preocupado por Oriente Próximo, el calentamiento global, las desigualdades crecientes, pero ya no son asunto mío; son cosa del futuro. Me alegro cuando conozco a jóvenes de talento, incluso al que me hizo la biopsia y diagnosticó mis metástasis. Tengo la sensación de que el futuro está en buenas manos.
Soy cada vez más consciente, desde hace unos 10 años, de las muertes que se producen entre mis contemporáneos. Mi generación está ya de salida, y cada fallecimiento lo he sentido como un desprendimiento, un desgarro de parte de mí mismo. Cuando hayamos desaparecido no habrá nadie como nosotros, pero, por supuesto, nunca hay nadie igual a otros. Cuando una persona muere, es imposible reemplazarla. Deja un agujero que no se puede llenar, porque el destino de cada ser humano —el destino genético y neural— es ser un individuo único, trazar su propio camino, vivir su propia vida, morir su propia muerte.

No puedo fingir que no tengo miedo. Pero el sentimiento que predomina en mí es la gratitud. He amado y he sido amado; he recibido mucho y he dado algo a cambio; he leído, y viajado, y pensado, y escrito. He tenido relación con el mundo, la especial relación de los escritores y los lectores.

Y, sobre todo, he sido un ser sensible, un animal pensante en este hermoso planeta, y eso, por sí solo, ha sido un enorme privilegio y una aventura.

Con esta última frase tan optimista se despide en este artículo, personalmente me parece una bonita forma de aceptar la muerte, vivir el presente y lo que realmente importa en la vida.

jueves, 5 de marzo de 2015

Sanciones a los médicos de Atención Primaria. Prescripción inducida

En los últimos meses estamos observando un aumento de los expedientes abiertos a compañeros por parte de los servicios de Inspección y Farmacia, no tan solo en nuestro ámbito autonómico de trabajo, sino también a nivel nacional.

Por supuesto hay casos justificados de mala praxis etc, pero hay otros que quizás no lo son tanto y es en los que me gustaría centrarme. Principalmente en aquellos basados en la prescripción inducida por “especialistas” no adscritos a la sanidad pública por parte de médicos de Atención Primaria.

Es cierto que existe un decreto elaborado por la Conselleria de Sanitat que prohíbe la realización dentro de la sanidad pública de recetas prescritas fuera de su ámbito ya sea por especialistas hospitalarios como por médicos de Atención Primaria. Si nos atenemos a la redacción exacta del artículo del correspondiente decreto, es cierto que si realizamos una receta en nuestra consulta de un medicamento recomendado por otro médico de fuera de la sanidad pública estamos cometiendo una falta administrativa y nos exponemos a la correspondiente sanción, pero...¿las normativas han de aplicarse al pie de la letra o interpretar el espíritu de la ley?.

Entendemos todos que aquel médico que en la consulta privada utiliza recetas de la sanidad pública esta cometiendo una infracción y que desde el punto de vista ético es totalmente inaceptable ya que esta utilizando unos recursos públicos, ya de por si limitados, para obtener un beneficio propio.

Pero ¿es el mismo caso el del médico de Atención Primaria que en el curso de la atención a un paciente se encuentra con una lista de espera “inaceptable” y este decide acudir a una consulta privada, en la que es valorado en pocos días y recibe una recomendación de tratamiento que consideramos correcta y apropiada para la pato logia diagnosticada? ¿O el del paciente con una patología psiquiátrica y que por no existir empatía con los psiquiatras de la sanidad pública o precisar un tiempo de consulta más prolongado del que estos le pueden ofrecer decide finalmente acudir a un psiquiatra privado con el que presenta una clara mejoría y buen control pero que le pauta una medicación que solicita a su médico de Atención Primaria?

Es obvio que estos dos casos no tienen nada que ver con el anterior y que el objetivo del médico no es un beneficio personal, sino el bien del paciente

Desde el punto de vista de la práctica médica es una prescripción inducida que el médico según su criterio puede asumir como correcta o no y si consideramos que se puede condenar al médico de AP por realizar prescripciones inducidas el sistema sanitario español tiene un problema serio, ya que en estos momentos son mayoría los especialistas que no realizan sus propias prescripciones por el periodo completo de tratamiento y son los médicos de AP los que las asumen como propias repitiendo esos tratamientos. Por tanto ¿que diferencia hay desde el punto de vista práctico de quién provenga la prescripción y más en casos concretos como los que he citado anteriormente?.

Es cierto que quien acude a un médico privado ha de asumir que ese proceso devenga unos gastos que ha de asumir como son las consultas, pruebas complementarias y tratamientos y que no puede ser la norma el realizar esas prescripciones dentro del sistema público, pero ¿no debemos admitir excepciones y hemos de sancionar al médico en todos los caso?. Porque en ese caso tampoco deberíamos admitir excepciones en la prescripción inducida venga de quien venga y sea cual sea la situación que la produzca...

Ha llegado a mis manos el pliego de descargo de una de las sanciones impuestas por estas situaciónes y, con el consentimiento de la persona sancionada, creo que merece la pena transcribir parte de los argumentos expuestos y lo que este tipo de situaciones pueden conseguir en algunos grandes profesionales de la Atención Primaria que por desgracia se ven envueltos en un expediente de este tipo:


Toda mi vida quise ser médico. Siempre me movió la posibilidad de ayudar o sanar a las personas. Y cuando llegó el momento de escoger especialidad, lo tuve claro: medicina de familia, que ofrecía la posibilidad de, además de trabajar con todas las disciplinas, mantener el contacto con los pacientes a lo largo del tiempo, sus familiares y entorno, siguiendo el modelo biopsicosocial, es decir, aplicando lo que se denomina la atención integral de la Atención Primaria de Salud, que abarca las esferas biológica, psicológica y social, que condicionan los problemas de salud del individuo, no actuando de modo independiente, sino interaccionando entre ellos.
Y así fui descubriendo en el día a día, que la empatía, la confianza, la confidencia, la comunicación, la humanización son aspectos fundamentales en nuestra labor como médicos, para llegar a ese nivel de relación en que uno no está por encima del otro, sino al mismo nivel, uno poseyendo los conocimientos para acordar con el otro el mejor beneficio de éste, incrustándose de esta manera los principios por los que se rige la bioética: beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía.

Nunca pensé que llegaría el momento en que dejaría de ilusionarme, de motivarme por seguir evolucionando y creciendo en este trabajo. Pero se ha producido ahora, con toda esta causa iniciada hace ya unos meses.

Me gustaría poder decir que este proceso no es justo ni fiel al resto de mi vida profesional. Ojalá se pudiera tomar en consideración si ha habido otros errores, excesos de confianza, quejas, imprudencias, negligencias. Pero entiendo que esto no tiene ningún valor ante un análisis frío de unos hechos, los cuales en ningún momento han buscado el perjuicio de la paciente, sino más bien, su bienestar.

...


2 – Considerando que en la valoración del principio de beneficencia y entrando en la resolución de un conflicto ético, es decir, qué consecuencia tiene si hago una acción, y qué sucede si no la hago, el beneficio para la paciente es netamente positivo. Estamos hablando entre riesgo de adicción y riesgo de autolisis.

...

En atención a lo anteriormente expuesto y teniendo en cuenta la singularidad del contacto clínico con los paciente psiquiátricos, que condiciona qué profesionales les resultan empáticos y quienes no, y dónde acuden y a quienes para solicitar ayuda, teniendo presente que ese vínculo no debe ser roto en ninguna circunstancia, y menos en situación de riesgo vital,...”