miércoles, 25 de marzo de 2015

¿Cómo nos gustaría morir?


Os recomiendo el artículo de Jesús Mosterín, filósofo, que ha publicado hoy El País titulado “Una cita con la parca”. Nos cuenta cómo descubrió que tenía un mesotelioma, cuándo había estado él en contacto con el amianto, sus temores actuales y cómo desea morir. 

Dice: “…Si yo tuviera una entrevista con la parca, no le pediría la inmortalidad ni la vida larguísima, sino que me dejase a mí decidir el momento de la cita inevitable, comprometiéndome a no abusar de este derecho, sino a invocarlo solo en el momento oportuno. La muerte que yo preferiría sería el suicidio sereno y asistido. En Francia se tramita ahora la ley para permitir algo tan elemental como que los enfermos terminales puedan elegir ser dormidos hasta la muerte…”

He recordado que tenía guardado otro artículo suyo, también de El País, pero de hace 10 años titulado “La buena Muerte” (descargar aqui y aqui). Os transcribo el principio que me parece precioso:

A pesar del mágico encanto de la infancia y de la turbadora emoción de la pubertad, es hermoso crecer, hacerse adulto, vivir en sazón y plenitud, sentirse a gusto en la propia piel, usar la razón, pensar con lucidez, ejercer la autonomía, tomar en nuestras manos las riendas de nuestra propia vida. Nadie nos preguntó cómo nacer, pero quizá podamos decidir cómo morir. Podemos ser autores de nuestra biografía, podemos hacer que la película de nuestra vida acabe bien, a nuestro gusto. No hay necesidad de rodear el trance de la muerte de terrores, supersticiones y tabúes. También la muerte puede abordarse con serenidad y racionalidad.
¡Ojala lo consigamos!
Vicenta Alborch


miércoles, 18 de marzo de 2015

lunes, 16 de marzo de 2015

OLIVER SACKS “ DE MI PROPIA VIDA” “ MY OWN LIFE”



El 21 de febrero del 2015 se publicaban estos emotivos artículos en los que el escritor y neurólogo Oliver Sacks anunciaba que padece cáncer terminal y que le queda poco tiempo de vida, tanto en el periódico The New York Times como en El País, os adjunto aquí los links
He escogido estos artículos porque me resultan muy cercanos a la película “Las Alas de la Vida”, reflejan gran sabiduría y una lección de vida, y me conducen a reflexionar sobre la aproximación al final de la vida y el camino a la muerte de una forma serena y humana siendo muy consciente de la enfermedad.  
“Debo decidir cómo vivir los meses que me quedan. Tengo que vivirlos de manera más rica, intensa y productiva que pueda”, dice Sacks.

Oliver Sacks  nacido en Londres en 1933 es un neurólogo y escritor británico graduado en medicina por la Universidad de Oxford, es conocido por sus libros sobre los efectos de los trastornos neurológicos basados en las experiencias reales de sus pacientes, seguro que os suena el título “El hombre que confundió a su mujer con un sombrero” publicado en 1985.
En 1960 viajó a Estados Unidos para especializarse en neurología y en el 65 aceptó un puesto como profesor en el Colegio de Medicina Albert Einstein y se estableció en Nueva York, donde ha desarrollado toda su carrera como profesor y doctor,  su experiencia con casos de migrañas fue la base de su primer libro “Migraña”(1970), mientras acababa ese libro, empezó a trabajar en el Hospital Beth Abraham de Nueva York, en el Bronx, en el que entró en contacto con varios supervivientes de la epidemia mundial de encefalitis letárgica, una enfermedad del sueño que apareció a finales de la década de 1910 y principios de la de 1920. Los enfermos, sumidos en un sueño profundo comparable a la muerte, padecían diferentes grados de incapacidad para hablar, andar o alimentarse. En 1969, Sacks empezó a administrar a sus pacientes una nueva sustancia experimental llamada L-dopa con resultados extraordinarios en la recuperación de las facultades de los enfermos. Sin embargo, la droga milagrosa que había logrado "resucitar" a los afectados comenzó a fallar al cabo de un periodo de tiempo y las víctimas de encefalitis letárgica regresaron a su estado previo. Esta experiencia fue la base del libro “Awakenings,” “Despertares” (1973), adaptado al cine en 1990 por una película del mismo nombre, nominada a varios Oscar y protagonizada por Robin Williams y Robert De Niro.
En 1974, mientras practicaba senderismo en Noruega, sufrió una lesión severa en su pierna izquierda que le dejó sin sensibilidad. La lenta mejora en la recuperación de la sensibilidad de su pierna inspiró la memoria “Con una sola pierna” (1984).
Desde entonces, y gracias a su extraordinaria habilidad para describir los fenómenos que alteran el sistema nervioso humano, ha logrado vender millones de libros sobre sus casos clínicos.
Desde 1966, Sacks trabajó como consultor neurológico en varios asilos de ancianos de Nueva York atendidos por la congregación de las Hermanitas de los Pobres, y fue neurólogo consultor en el Centro Psiquiátrico de Bronx.
En  2007 se unió a la facultad del Centro Médico de la Universidad de Columbia como profesor de neurología y psiquiatría y []regresó a la Escuela de Medicina de la Universidad de Nueva York en 2012 para desempeñarse como profesor de neurología y neurólogo consultor en el Centro de Epilepsia de la institución. El trabajo de Sacks en Beth Abraham ayudó a sentar las bases sobre las que el Instituto para la Música y la Función Neurológica (IMNF, por sus siglas en inglés) se construyó.
Actualmente es un consejero médico honorario por sus contribuciones en apoyo de la terapia musical y el efecto de la música sobre el cerebro humano y la mente y continua siendo neurólogo consultor de las Hermanitas de los Pobres y practicante en la ciudad de Nueva York, además de miembro de las juntas directivas del Instituto de Neurociencias y el Jardín Botánico de Nueva York.

En estos artículos Sacks relata con optimismo que padece un cáncer terminal y que le quedan semanas de vida:
“EL TIEMPO QUE ME QUEDA TENDRÉ QUE ARREGLAR MIS CUENTAS CON EL MUNDO”
Hace un mes me encontraba bien de salud, incluso francamente bien. A mis 81 años, seguía nadando un kilómetro y medio cada día. Pero mi suerte tenía un límite: poco después me enteré de que tengo metástasis múltiples en el hígado. Hace nueve años me descubrieron en el ojo un tumor poco frecuente, un melanoma ocular. Aunque la radiación y el tratamiento de láser a los que me sometí para eliminarlo acabaron por dejarme ciego de ese ojo, es muy raro que ese tipo de tumor se reproduzca. Pues bien, yo pertenezco al desafortunado 2%.

Doy gracias por haber disfrutado de nueve años de buena salud y productividad desde el diagnóstico inicial, pero ha llegado el momento de enfrentarme de cerca a la muerte. Las metástasis ocupan un tercio de mi hígado, y, aunque se puede retrasar su avance, son un tipo de cáncer que no puede detenerse. De modo que debo decidir cómo vivir los meses que me quedan. Tengo que vivirlos de la manera más rica, intensa y productiva que pueda. Me sirven de estímulo las palabras de uno de mis filósofos favoritos, David Hume, que, al saber que estaba mortalmente enfermo, a los 65 años, escribió una breve autobiografía, en un solo día de abril de 1776. La tituló De mi propia vida: “Imagino un rápido deterioro”, escribió. “Mi trastorno me ha producido muy poco dolor; y, lo que es aún más raro, a pesar de mi gran empeoramiento, mi ánimo no ha decaído ni por un instante. Poseo la misma pasión de siempre por el estudio y gozo igual de la compañía de otros”.
He tenido la inmensa suerte de vivir más allá de los 80 años, y esos 15 años más que los que vivió Hume han sido tan ricos en el trabajo como en el amor. En ese tiempo he publicado cinco libros y he terminado una autobiografía (bastante más larga que las breves páginas de Hume) que se publicará esta primavera; y tengo unos cuantos libros más casi terminados.
Hume continuaba: “Soy... un hombre de temperamento dócil, de genio controlado, de carácter abierto, sociable y alegre, capaz de sentir afecto pero poco dado al odio, y de gran moderación en todas mis pasiones”.

En este aspecto soy distinto de Hume. Si bien he tenido relaciones amorosas y amistades, y no tengo auténticos enemigos, no puedo decir (ni podría decirlo nadie que me conozca) que soy un hombre de temperamento dócil. Al contrario, soy una persona vehemente, de violentos entusiasmos y una absoluta falta de contención en todas mis pasiones.
Sin embargo, hay una frase en el ensayo de Hume con la que estoy especialmente de acuerdo: “Es difícil”, escribió, “sentir más desapego por la vida del que siento ahora”.

En los últimos días he podido ver mi vida igual que si la observara desde una gran altura, como una especie de paisaje, y con una percepción cada vez más profunda de la relación entre todas sus partes. Ahora bien, ello no significa que la dé por terminada.

Por el contrario, me siento increíblemente vivo, y deseo y espero, en el tiempo que me queda, estrechar mis amistades, despedirme de las personas a las que quiero, escribir más, viajar si tengo fuerza suficiente, adquirir nuevos niveles de comprensión y conocimiento.
Eso quiere decir que tendré que ser audaz, claro y directo, y tratar de arreglar mis cuentas con el mundo. Pero también dispondré de tiempo para divertirme (e incluso para hacer el tonto).
De pronto me siento centrado y clarividente. No tengo tiempo para nada que sea superfluo. Debo dar prioridad a mi trabajo, a mis amigos y a mí mismo. Voy a dejar de ver el informativo de televisión todas las noches. Voy a dejar de prestar atención a la política y los debates sobre el calentamiento global.

No es indiferencia sino distanciamiento; sigo estando muy preocupado por Oriente Próximo, el calentamiento global, las desigualdades crecientes, pero ya no son asunto mío; son cosa del futuro. Me alegro cuando conozco a jóvenes de talento, incluso al que me hizo la biopsia y diagnosticó mis metástasis. Tengo la sensación de que el futuro está en buenas manos.
Soy cada vez más consciente, desde hace unos 10 años, de las muertes que se producen entre mis contemporáneos. Mi generación está ya de salida, y cada fallecimiento lo he sentido como un desprendimiento, un desgarro de parte de mí mismo. Cuando hayamos desaparecido no habrá nadie como nosotros, pero, por supuesto, nunca hay nadie igual a otros. Cuando una persona muere, es imposible reemplazarla. Deja un agujero que no se puede llenar, porque el destino de cada ser humano —el destino genético y neural— es ser un individuo único, trazar su propio camino, vivir su propia vida, morir su propia muerte.

No puedo fingir que no tengo miedo. Pero el sentimiento que predomina en mí es la gratitud. He amado y he sido amado; he recibido mucho y he dado algo a cambio; he leído, y viajado, y pensado, y escrito. He tenido relación con el mundo, la especial relación de los escritores y los lectores.

Y, sobre todo, he sido un ser sensible, un animal pensante en este hermoso planeta, y eso, por sí solo, ha sido un enorme privilegio y una aventura.

Con esta última frase tan optimista se despide en este artículo, personalmente me parece una bonita forma de aceptar la muerte, vivir el presente y lo que realmente importa en la vida.

jueves, 5 de marzo de 2015

Sanciones a los médicos de Atención Primaria. Prescripción inducida

En los últimos meses estamos observando un aumento de los expedientes abiertos a compañeros por parte de los servicios de Inspección y Farmacia, no tan solo en nuestro ámbito autonómico de trabajo, sino también a nivel nacional.

Por supuesto hay casos justificados de mala praxis etc, pero hay otros que quizás no lo son tanto y es en los que me gustaría centrarme. Principalmente en aquellos basados en la prescripción inducida por “especialistas” no adscritos a la sanidad pública por parte de médicos de Atención Primaria.

Es cierto que existe un decreto elaborado por la Conselleria de Sanitat que prohíbe la realización dentro de la sanidad pública de recetas prescritas fuera de su ámbito ya sea por especialistas hospitalarios como por médicos de Atención Primaria. Si nos atenemos a la redacción exacta del artículo del correspondiente decreto, es cierto que si realizamos una receta en nuestra consulta de un medicamento recomendado por otro médico de fuera de la sanidad pública estamos cometiendo una falta administrativa y nos exponemos a la correspondiente sanción, pero...¿las normativas han de aplicarse al pie de la letra o interpretar el espíritu de la ley?.

Entendemos todos que aquel médico que en la consulta privada utiliza recetas de la sanidad pública esta cometiendo una infracción y que desde el punto de vista ético es totalmente inaceptable ya que esta utilizando unos recursos públicos, ya de por si limitados, para obtener un beneficio propio.

Pero ¿es el mismo caso el del médico de Atención Primaria que en el curso de la atención a un paciente se encuentra con una lista de espera “inaceptable” y este decide acudir a una consulta privada, en la que es valorado en pocos días y recibe una recomendación de tratamiento que consideramos correcta y apropiada para la pato logia diagnosticada? ¿O el del paciente con una patología psiquiátrica y que por no existir empatía con los psiquiatras de la sanidad pública o precisar un tiempo de consulta más prolongado del que estos le pueden ofrecer decide finalmente acudir a un psiquiatra privado con el que presenta una clara mejoría y buen control pero que le pauta una medicación que solicita a su médico de Atención Primaria?

Es obvio que estos dos casos no tienen nada que ver con el anterior y que el objetivo del médico no es un beneficio personal, sino el bien del paciente

Desde el punto de vista de la práctica médica es una prescripción inducida que el médico según su criterio puede asumir como correcta o no y si consideramos que se puede condenar al médico de AP por realizar prescripciones inducidas el sistema sanitario español tiene un problema serio, ya que en estos momentos son mayoría los especialistas que no realizan sus propias prescripciones por el periodo completo de tratamiento y son los médicos de AP los que las asumen como propias repitiendo esos tratamientos. Por tanto ¿que diferencia hay desde el punto de vista práctico de quién provenga la prescripción y más en casos concretos como los que he citado anteriormente?.

Es cierto que quien acude a un médico privado ha de asumir que ese proceso devenga unos gastos que ha de asumir como son las consultas, pruebas complementarias y tratamientos y que no puede ser la norma el realizar esas prescripciones dentro del sistema público, pero ¿no debemos admitir excepciones y hemos de sancionar al médico en todos los caso?. Porque en ese caso tampoco deberíamos admitir excepciones en la prescripción inducida venga de quien venga y sea cual sea la situación que la produzca...

Ha llegado a mis manos el pliego de descargo de una de las sanciones impuestas por estas situaciónes y, con el consentimiento de la persona sancionada, creo que merece la pena transcribir parte de los argumentos expuestos y lo que este tipo de situaciones pueden conseguir en algunos grandes profesionales de la Atención Primaria que por desgracia se ven envueltos en un expediente de este tipo:


Toda mi vida quise ser médico. Siempre me movió la posibilidad de ayudar o sanar a las personas. Y cuando llegó el momento de escoger especialidad, lo tuve claro: medicina de familia, que ofrecía la posibilidad de, además de trabajar con todas las disciplinas, mantener el contacto con los pacientes a lo largo del tiempo, sus familiares y entorno, siguiendo el modelo biopsicosocial, es decir, aplicando lo que se denomina la atención integral de la Atención Primaria de Salud, que abarca las esferas biológica, psicológica y social, que condicionan los problemas de salud del individuo, no actuando de modo independiente, sino interaccionando entre ellos.
Y así fui descubriendo en el día a día, que la empatía, la confianza, la confidencia, la comunicación, la humanización son aspectos fundamentales en nuestra labor como médicos, para llegar a ese nivel de relación en que uno no está por encima del otro, sino al mismo nivel, uno poseyendo los conocimientos para acordar con el otro el mejor beneficio de éste, incrustándose de esta manera los principios por los que se rige la bioética: beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía.

Nunca pensé que llegaría el momento en que dejaría de ilusionarme, de motivarme por seguir evolucionando y creciendo en este trabajo. Pero se ha producido ahora, con toda esta causa iniciada hace ya unos meses.

Me gustaría poder decir que este proceso no es justo ni fiel al resto de mi vida profesional. Ojalá se pudiera tomar en consideración si ha habido otros errores, excesos de confianza, quejas, imprudencias, negligencias. Pero entiendo que esto no tiene ningún valor ante un análisis frío de unos hechos, los cuales en ningún momento han buscado el perjuicio de la paciente, sino más bien, su bienestar.

...


2 – Considerando que en la valoración del principio de beneficencia y entrando en la resolución de un conflicto ético, es decir, qué consecuencia tiene si hago una acción, y qué sucede si no la hago, el beneficio para la paciente es netamente positivo. Estamos hablando entre riesgo de adicción y riesgo de autolisis.

...

En atención a lo anteriormente expuesto y teniendo en cuenta la singularidad del contacto clínico con los paciente psiquiátricos, que condiciona qué profesionales les resultan empáticos y quienes no, y dónde acuden y a quienes para solicitar ayuda, teniendo presente que ese vínculo no debe ser roto en ninguna circunstancia, y menos en situación de riesgo vital,...”